Cúm: Phân biệt, Phòng ngừa và Điều trị
I. Mở đầu
Chúng ta thường gọi là 'cảm cúm' khi một người có các triệu chứng viêm đường hô hấp trên như hắt hơi, sổ mũi, sốt, ho, viêm họng. Tuy nhiên, viêm đường hô hấp trên có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây ra, từ các vi rút phổ biến như adenovirus, Coxsackie đến vi khuẩn như Haemophilus influenzae, liên cầu khuẩn. Cúm cũng có những biểu hiện tương tự, nhưng do vi rút influenza gây ra. Vi rút cúm có thể lây lan rất mạnh và nhanh chóng, gây ra nhiều biến chứng quan trọng ở một số người có nguy cơ cao. Vì vậy, cần phân biệt giữa cúm và các bệnh cảnh tương tự khác, ít nhất là về mặt lý thuyết.
II. Định nghĩa
Cúm là một bệnh nhiễm vi rút, lây truyền mạnh và có thể gây thành dịch. Bệnh thường biểu hiện bởi sốt, viêm đường hô hấp trên, và có thể gây ra các biến chứng ở phế quản và phổi. Mức độ nặng nhẹ của bệnh tùy thuộc vào từng vụ dịch và cơ địa của mỗi bệnh nhân.
III. Nguyên nhân
Tác nhân gây bệnh là vi rút Orthomyxovirus influenzae, gồm có 3 type A, B, C được phân biệt nhờ các phản ứng huyết thanh. Mỗi type thường có nhiều phân type và những kháng nguyên khác nhau. Các kháng nguyên này, đặc biệt là của type A, thường xuyên biến đổi. Do đó, đối với vi rút cúm type A, người ta thường ký hiệu theo thứ tự sau: nơi phát hiện ra vi rút, năm phát hiện, chỉ số kháng nguyên H (hemagglutinin) và kháng nguyên N (neuraminidase).
Vi rút cúm lây lan trực tiếp qua những giọt nhỏ nước bọt bắn ra khi bệnh nhân hoặc người lành mang trùng ho, hắt hơi hoặc nói chuyện. Cúm ở động vật (ngựa, bò, chim) không lây sang cho người, nhưng có lẽ là nguồn gốc của các chủng mới gây bệnh ở người.
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), cúm có thể lây lan từ 1 ngày trước khi có triệu chứng đến 5-7 ngày sau khi bị bệnh.
IV. Dịch tễ học
Các vụ dịch cúm thường xảy ra có chu kỳ và thường do các vi rút type A và type B gây ra. Các vi rút cúm type C hiếm khi gây nên dịch thật sự, chúng chỉ gây nên những ca nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc những vụ dịch nhỏ ở trẻ em. Khảo sát huyết thanh cho thấy, từ 15 tuổi trở lên, gần như 100% các quần thể được nghiên cứu ở nhiều nước đều có kháng thể chống lại vi rút cúm C.
Người ta cũng nhận thấy rằng, mặc dù không hoàn toàn tuyệt đối, các vụ dịch cúm do vi rút type A thường có chu kỳ 2-3 năm, trong khi dịch do vi rút type B thường từ 4 đến 6 năm. Tuy nhiên, cả hai type vi rút A và B đều có thể xảy ra trong cùng một mùa dịch cúm.
Tất cả các đại dịch cúm toàn cầu cho đến nay đều do vi rút cúm type A gây ra, do sự thay đổi kháng nguyên. Từ cuối thế kỷ thứ 19 đến nay, lịch sử y học đã ghi nhận ít nhất 3 vụ đại dịch toàn cầu.
Dịch cúm thường xảy ra vào mùa lạnh, từ cuối thu cho đến đầu xuân. Trong một quần thể dân cư, dịch đạt đến cao điểm trong vòng hai tuần kể từ lúc khởi đầu, và dịch thường kéo dài chừng hơn 1 tháng. Tỷ lệ tấn công (attack rate) có thể lên đến 40%, với số ca bệnh mới (incidence) cao nhất ở độ tuổi 5-15 tuổi. Trong nhóm từ 40 tuổi trở đi, tần số mới mắc giảm dần. Từ sau đại dịch 1919 đến nay, tỷ lệ tử vong trong những vụ dịch cúm giảm dần, chỉ dao động trong khoảng 1% và thường xảy ra ở trong những nhóm người có nguy cơ cao như trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai, những người có bệnh tim phổi mãn tính, bệnh về chuyển hóa như đái tháo đường, suy thận mạn…
Hình như vi rút cúm là loại vi rút gây bệnh chỉ riêng cho loài người, mặc dù người ta đã phân lập được một số chủng từ lợn và ngựa, có kháng nguyên liên hệ đến vi rút cúm gây bệnh ở người. Đến nay chúng ta vẫn chưa biết vi rút cúm tồn tại ở đâu trong thời gian không có dịch cúm. Ngay cả hiện tượng dịch cúm xảy ra theo mùa cũng chưa được giải thích tường tận. Sự xuất hiện đồng thời những vụ dịch cúm nhỏ ở những địa phương rất xa cách nhau cũng rất khó lý giải, dù hiện nay phương tiện giao thông rất nhanh chóng. Có thể trong các quần thể này, mầm vi rút đã có sẵn qua những ca mắc bệnh rải rác xảy ra hàng tuần trước khi dịch bùng nổ.
Các đại dịch thường do sự đột biến kháng nguyên của vi rút A gây nên, chủ yếu với hai kháng nguyên H và N. Đến nay chúng ta đã biết các loại vi rút có kháng nguyên H1N1, H2N2, H3N2 và các biến chủng của chúng.
Ở Việt Nam, do không đủ phương tiện để chẩn đoán về mặt vi rút, nên không thể phân biệt được một cách rõ ràng cúm với các loại vi rút khác gây một bệnh cảnh tương tự. Do đó số liệu về cúm ở nước ta không được chính xác. Tuy nhiên chúng ta thường dựa vào tính chất lan truyền nhanh thành dịch, tình trạng suy nhược kéo dài sau khi đã mất các triệu chứng lâm sàng, để loại suy rằng đó là cúm.
V. Giải phẫu bệnh
Ở đường hô hấp trên, có hoại tử các tế bào biểu bì có tiêm mao, xuất hiện các chất xuất tiết gồm các tế bào lympho, chất nhầy và các mảnh vụn của các tế bào bị bong ra do nhiễm vi rút. Trong những trường hợp không có biến chứng, các tế bào biểu bì sẽ tái sinh trong vài ba ngày từ lớp tế bào nền. Trong những trường hợp có biến chứng hoặc bội nhiễm, sẽ có hình ảnh viêm phế quản hoặc phế quản phế viêm, các phế bào bị phù, phổi thường đen và xung huyết.
VI. Lâm sàng
- Ủ bệnh: 2-3 ngày (có thể đến 5 ngày).
- Khởi bệnh: đột ngột, với sốt, nhức đầu, đau lưng, mệt mỏi.
Các thể bệnh:
1. Thể đơn giản (95%)
- Nhiệt độ thường cao đến 39-40 độ, nhịp tim nhanh tỷ lệ với nhiệt độ, thở khá nhanh, chảy mũi nước, ho.
- Xung huyết kết mạc, niêm mạc mũi hầu, viêm khí quản, đôi khi chảy máu cam và rối loạn tiêu hóa (đặc biệt rất chán ăn).
- Bệnh tiến triển nhanh, sốt biến mất trong vòng 4-5 ngày; ở những người trẻ hồi phục rất nhanh, nhưng ở những người già, mệt mỏi và suy nhược sẽ kéo dài.
2. Thể viêm phế quản
- Viêm phế quản bắt đầu từ ngày thứ 5, khi đáng lẽ cúm bắt đầu thuyên giảm, sốt vẫn tiếp tục kéo dài, kèm theo ho.
- Nghe phổi có những rale ẩm và những rale nhỏ hạt. Đàm nhầy và chứa nhiều vi khuẩn gây bội nhiễm.
- Ở trẻ em, có thể có viêm tai giữa, và hiếm hoi có thể có giãn phế quản.
3. Thể tiêu hóa
- Tiêu chảy, đau bụng.
4. Thể viêm phổi
- Thường gặp ở người già, do nhiễm trùng thứ phát do phế cầu, tụ cầu, bội nhiễm cổ điển do Haemophilus influenzae. Viêm phổi thùy ít gặp hơn phế quản phế viêm.
- Thể này thường rất nặng ở những người già, và hồi phục rất chậm. Nặng hơn là những trường hợp viêm phổi do chính vi rút cúm hoặc phối hợp cả vi rút và vi khuẩn.
- Thường chỉ gặp ở những người mắc bệnh mãn tính có rối loạn nội môi sẵn hay suy giảm miễn dịch.
5. Thể ác tính
- Ngay từ lúc khởi đầu, bệnh nhân tím tái, khó thở, thường có phù phổi cấp và sốc.
- Bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm độc cơ tim trong vài ngày. Hội chứng Reye có thể kết hợp, nhất là ở trẻ em có dùng Aspirin.
6. Thể thần kinh
- Viêm não, viêm ngang tủy, hội chứng Guillain-Barré.
VII. Cận lâm sàng
- Bạch cầu thường giảm, nhưng khi có bội nhiễm, bạch cầu thường tăng.
- Ở những labo chuyên trách, người ta có thể phân lập được vi rút cúm từ đàm giải; thực hiện các phản ứng cố định bổ thể, ức chế ngưng kết hồng cầu, so sánh hai lần cách nhau ít nhất một tuần. Tuy nhiên, chúng chỉ có giá trị hồi cứu trong các vụ dịch.
VIII. Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm dựa vào các yếu tố sau:
- Khởi đầu đột ngột với lạnh run, sốt, mệt mỏi, đau họng, đau cơ và sổ mũi.
- Dựa vào dịch tễ học: Có nhiều người mắc trong vùng, có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh.
Cần lưu ý khi chẩn đoán xác định:
- Chủ yếu dựa trên lâm sàng và dịch tễ học. Các phản ứng huyết thanh và phân lập vi rút thường chỉ có giá trị hồi cứu và dành cho các trung tâm nghiên cứu.
- Cần lưu ý đến hai yếu tố sau, giúp thêm cho chẩn đoán xác định trên lâm sàng:
- Đôi khi biến chứng viêm phế quản hay viêm phổi.
- Mệt mỏi kéo dài sau khi hết sốt, bạch cầu giảm.
IX. Tiên lượng
Với những ca không có biến chứng, tiên lượng rất tốt. Với những ca có biến chứng phổi, tỷ lệ tử vong thường cao hơn ở những người già, những người có bệnh tim phổi mãn tính, những người suy giảm miễn dịch, những người có bệnh chuyển hóa như đái tháo đường, suy thận mạn. Do đó cần chụp X-quang phổi cấp cứu khi có khó thở hoặc tăng nhịp thở.
X. Điều trị
Không có điều trị đặc hiệu. Nghỉ ngơi tại giường trong thời gian sốt, bù nước và điện giải. Cách ly để tránh những điều kiện có thể gây nhiễm trùng thứ phát. Amantadine chỉ có ích khi sử dụng rất sớm và chỉ có hiệu quả với type A. Điều trị chủ yếu triệu chứng: an thần, giảm đau, hạ sốt khi cần thiết. Trong trường hợp bội nhiễm, sử dụng kháng sinh.
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, thuốc kháng virus như Oseltamivir (Tamiflu) và Zanamivir có thể được sử dụng trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng để giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian mắc bệnh, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao biến chứng.
XI. Phòng bệnh
Ở các nước tiên tiến, người ta thường chủng ngừa vắc xin hàng năm cho những đối tượng có nguy cơ cao, dễ mắc những biến chứng trầm trọng như những người già, những người có bệnh tim phổi mãn tính, những người suy giảm miễn dịch, có thể trạng kém và nhân viên y tế. Vắc xin được sản xuất hằng năm theo tình hình dự báo dịch tễ học; tuy nhiên, vắc xin chỉ cung cấp miễn dịch một phần. Amantadine (100mg 2 lần/ngày trong 10 ngày) cũng có thể phòng bệnh tạm thời chống lại nhiễm vi rút A.
Ở Việt Nam, vấn đề vắc xin chưa được phổ biến, vì giá thành khá cao, trong nước chưa sản xuất được, ngành dự báo dịch tễ học chưa có điều kiện phát triển, dự phòng chủ yếu dựa vào cách ly các bệnh nhân nghi ngờ.
XII. Chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã về bệnh cúm
Trong điều kiện tuyến xã nông thôn Việt Nam, chưa có điều kiện về tiêm phòng, dự phòng chủ yếu dựa vào:
- Tuyên truyền, phổ biến kiến thức sơ đẳng và mối nguy hiểm của bệnh cúm, nhất là đối với những người có nguy cơ biến chứng cao (người già > 65 tuổi, người có bệnh tim phổi mãn tính như hen phế quản, tâm phế mạn, hẹp hở hai lá, người có bệnh chuyển hóa như đái đường…). Khuyên những người này tránh tiếp xúc với những người có triệu chứng viêm long hô hấp trên, nhất là về mùa dịch.
- Mang khẩu trang khi phải tiếp xúc với những người có biểu hiện cúm.
- Khuyên bảo những bệnh nhân nghi cúm tránh tiếp xúc với người khác và mang khẩu trang trong thời kỳ mang bệnh.
- Điều trị những ca nhẹ, không có biến chứng: hạ sốt bằng paracetamol, hoặc bằng các phương pháp dân gian như xông hơi nóng (không dùng cho những người có bệnh tim phổi, suy thận mạn…).
- Giảm ho bằng cam thảo, bạc hà (Chú ý cam thảo không dùng cho những người có cao huyết áp, bệnh về thượng thận).
- Giữ bệnh nhân ở trạm xá cho đến khi hết triệu chứng nếu có điều kiện.
- Nếu nghi có bội nhiễm, có thể dùng những kháng sinh có ở tuyến xã như penicilline, erythromycine.
- Phát hiện những trường hợp biến chứng sớm để chuyển lên tuyến trên.
