U xơ tử cung là khối u lành tính ở cơ tử cung, thường gặp ở phụ nữ 35-50 tuổi. Triệu chứng bao gồm rối loạn kinh nguyệt, đau bụng, và các vấn đề do chèn ép. Chẩn đoán bằng siêu âm và các xét nghiệm khác. Điều trị tùy thuộc vào kích thước, vị trí u xơ, từ theo dõi định kỳ đến phẫu thuật hoặc dùng thuốc.

U xơ tử cung: Tổng quan, phân loại, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

1. Đại cương

Định nghĩa u xơ tử cung

U xơ tử cung, còn được gọi là u xơ cơ tử cung, là những khối u lành tính phát triển từ lớp cơ của tử cung. Chúng được cấu tạo từ các tế bào cơ trơn và mô liên kết. U xơ tử cung không phải là ung thư và hiếm khi phát triển thành ung thư. Theo Medscape, u xơ tử cung là một trong những khối u phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Tỷ lệ mắc u xơ tử cung

• Tại Mỹ: Theo thống kê của Raph Benson, có tới 20% phụ nữ trên 35 tuổi có nhân xơ tử cung.
• Tại Việt Nam: Tỷ lệ chính xác chưa được xác định do nhiều trường hợp u nhỏ không được phát hiện. Tuy nhiên, theo tác giả Dương Thị Cương, u xơ tử cung chiếm khoảng 18-20% trong tổng số các bệnh phụ khoa. Bệnh thường gặp ở phụ nữ từ 35-50 tuổi và có thể gây vô sinh hoặc khó sinh đẻ.

Cơ chế bệnh sinh của u xơ tử cung

Cơ chế bệnh sinh của u xơ tử cung vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, một số giả thuyết cho rằng tình trạng cường estrogen có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của u xơ. Estrogen là một hormone sinh dục nữ, có vai trò kích thích sự phát triển của niêm mạc tử cung và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của u xơ. Ngoài ra, các yếu tố di truyền và các yếu tố tăng trưởng khác cũng có thể đóng vai trò trong sự hình thành và phát triển của u xơ tử cung.

2. Đặc điểm giải phẫu bệnh

2.1. Đại thể

• Hình dạng và cấu trúc: U xơ tử cung thường là những khối u tròn, đặc, có mật độ chắc và màu trắng ngà. Chúng có ranh giới rõ ràng với lớp cơ tử cung xung quanh, lớp cơ này thường có màu hồng.
• Số lượng: Có thể có một hoặc nhiều nhân xơ ở các vị trí khác nhau trong tử cung.
• Kích thước: Kích thước của u xơ tử cung có thể rất khác nhau, từ nhỏ như hạt đậu đến lớn như quả bưởi.
• Vỏ bọc: U xơ tử cung được giới hạn với thành tử cung bởi một lớp vỏ bọc và một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo. Từ lớp vỏ này, có những mạch máu nhỏ đi vào khối u để cung cấp dinh dưỡng.

2.2. Vi thể

• Cấu trúc tế bào: Dưới kính hiển vi, nhân xơ bao gồm các sợi xơ, sợi cơ và tổ chức liên kết đan xen lẫn nhau và xếp thành hình xoáy ốc. Cấu trúc này tạo nên đặc điểm chắc và mật độ cao của u xơ.

3. Phân loại u xơ tử cung

U xơ tử cung được phân loại dựa trên vị trí giải phẫu của chúng trong tử cung:

3.1. U xơ ở thân tử cung

Đây là vị trí phổ biến nhất của u xơ tử cung. Tùy thuộc vào vị trí của khối u trên thành tử cung, chúng được chia thành ba loại:

• U dưới niêm mạc: Phát triển từ lớp cơ tử cung và lớn lên về phía niêm mạc, làm thay đổi hình dạng của buồng tử cung. Trong một số trường hợp, u dưới niêm mạc có thể phát triển thành u có cuống dài thò ra qua cổ tử cung vào âm đạo. Loại u này dễ bị nhiễm khuẩn và gây chảy máu.
• U kẽ: Phát triển trong lớp cơ tử cung. Loại này có thể phát triển tương đối nhanh và đạt kích thước rất lớn, làm biến dạng hình thể tử cung và gây chèn ép các tạng trong tiểu khung.
• U dưới phúc mạc: Phát sinh từ lớp cơ tử cung và phát triển về phía phúc mạc. Loại này thường phát triển chậm và có thể có cuống dài hoặc nằm lọt vào giữa hai lá phúc mạc của dây chằng rộng, gây khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật.

3.2. U xơ ở eo tử cung

U xơ phát triển ở eo tử cung có thể gây chèn ép các tạng xung quanh trong tiểu khung. Trong quá trình chuyển dạ, u xơ ở eo tử cung có thể trở thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống, quay và sổ của thai, gây đẻ khó.

3.3. U xơ ở cổ tử cung

Khối u thường phát triển về phía âm đạo dưới dạng polyp. Loại u này có thể gây ra các triệu chứng như chảy máu âm đạo bất thường và khó chịu.

4. Triệu chứng của u xơ tử cung

Triệu chứng của u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, số lượng và kích thước của nhân xơ.

4.1. Triệu chứng cơ năng

• Ra huyết: Đây là triệu chứng quan trọng nhất và thường xuất hiện đầu tiên. Ban đầu, huyết ra dưới dạng rong kinh (kinh nguyệt kéo dài hơn bình thường), sau đó là cường kinh (lượng máu kinh nhiều hơn bình thường) và dần dần dẫn đến băng huyết (chảy máu nhiều và kéo dài ngoài chu kỳ kinh nguyệt) khi chu kỳ kinh nguyệt bị rối loạn.
• Ra khí hư: Khí hư loãng, có thể ra rất nhiều thành từng đợt, thường không hôi. Tuy nhiên, khi khí hư lẫn mủ và có mùi hôi, đó là dấu hiệu của nhiễm khuẩn.
• Các triệu chứng do chèn ép của khối u:
  • Tức nặng bụng dưới, đau tức vùng hạ vị: Nếu khối u phát triển to, bệnh nhân sẽ có cảm giác tức nặng bụng dưới và đau tức vùng hạ vị.
  • Tiểu tiện nhiều lần hoặc bí tiểu: Nếu khối u phát triển ra phía trước và chèn ép vào bàng quang, sẽ gây tiểu tiện nhiều lần hoặc bí tiểu.
  • Ứ nước bể thận: Nếu khối u phát triển ở eo tử cung hoặc trong dây chằng rộng và chèn ép vào niệu quản, có thể gây tình trạng ứ nước bể thận.
  • Táo bón hoặc đau khi đại tiện: Nếu u phát triển ra phía sau và chèn ép vào trực tràng, sẽ gây táo bón hoặc đau khi đại tiện.
  • Đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống đùi: Chèn ép vào đám rối thần kinh thắt lưng có thể làm bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống đùi.
• Đau bụng: Bệnh nhân thường đau theo kiểu thống kinh (đau bụng kinh) do tử cung tăng co bóp. Ngoài ra, có thể đau bụng cấp hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị khi khối u có biến chứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

4.2. Triệu chứng toàn thân

• Giai đoạn đầu: Khi lượng huyết ra ít, toàn thân ít bị ảnh hưởng.
• Giai đoạn sau: Khi có rối loạn kinh nguyệt kéo dài, bệnh nhân có thể bị thiếu máu với các triệu chứng như da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt.

4.3. Triệu chứng thực thể

• Khám bụng: Nếu khối u to và phát triển lên phía ổ bụng, có thể sờ nắn qua thành bụng thấy được khối u ở vùng hạ vị. Khối u thường có mật độ chắc, ranh giới rõ và di động hạn chế.
• Thăm âm đạo: Kết hợp với sờ nắn trên thành bụng, tùy từng loại u xơ mà có thể phát hiện các triệu chứng sau:
  • U dưới phúc mạc: Sờ thấy tử cung to chắc, mặt ngoài tử cung biến dạng lồi lõm, thấy nhân xơ lồi về phía ổ bụng và di động theo tử cung.
  • U kẽ: Khám thấy tử cung to toàn bộ, mật độ chắc.
  • U dưới niêm mạc: Thăm âm đạo thấy tử cung thường không to. Nếu u dưới niêm mạc dạng có cuống thò ra ngoài cổ tử cung, có thể thấy khối u dễ dàng khi thăm khám bằng mỏ vịt.
• Đo buồng tử cung: Buồng tử cung thường sâu hơn bình thường.

4.4. Triệu chứng cận lâm sàng

• Siêu âm:
  • Mục đích: Thấy được hình thể và kích thước của tử cung. Đánh giá chính xác vị trí, số lượng và kích thước của nhân xơ.
  • Kết quả: Xác định được vị trí, kích thước và số lượng u xơ.
• Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang:
  • Mục đích: Đánh giá hình dạng buồng tử cung.
  • Kết quả: Thấy hình ảnh buồng tử cung to lên hoặc bị kéo dài, biến dạng và có hình khuyết bờ đều.
• Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh:
  • Mục đích: Đánh giá tình trạng niêm mạc tử cung.
  • Kết quả: Thấy niêm mạc tử cung quá sản, các tuyến chế tiết nhiều (hình ảnh cường estrogen).

5. Chẩn đoán u xơ tử cung

5.1. Chẩn đoán ở tuyến cộng đồng

• Dựa vào:
  • Tiền sử lượng máu kinh tăng lên ở một phụ nữ trong độ tuổi 40-45.
  • Đau bụng khi hành kinh.
  • Nếu khối u to, người phụ nữ có thể tự sờ nắn thấy một khối rắn chắc ở vùng dưới rốn.
  • Nếu khối u nhỏ, khi thăm khám âm đạo thấy tử cung chắc, không đều.

5.2. Chẩn đoán ở tuyến chuyên khoa

5.2.1. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào:
  • Rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, cường kinh, băng huyết.
  • Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài thấy nhân xơ di động cùng với cổ tử cung.
  • Siêu âm thấy được hình ảnh nhân xơ.
  • Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy hình ảnh buồng tử cung bị biến dạng, có hình khuyết bờ đều.

5.2.2. Chẩn đoán phân biệt

• Có thai:
  • Thai thường: Thăm âm đạo thấy tử cung to, nhưng hỏi kỹ tiền sử có tắt kinh, có nghén. Xét nghiệm HCG (+) và siêu âm thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung mà không thấy hình ảnh nhân xơ.
  • Dọa sẩy: Tử cung to và ra huyết, nhưng khi hỏi bệnh và thăm khám, làm xét nghiệm như trên thì phát hiện đó là trường hợp có thai trong tử cung.
  • Thai chết lưu: Tử cung cũng to, cũng ra huyết kéo dài và xét nghiệm HCG (-), nhưng siêu âm thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung méo mó.
• Khối u buồng trứng: (Hay nhầm với u xơ dưới phúc mạc có cuống). Khối u nằm lệch về một bên hố chậu, tách biệt với tử cung và di động biệt lập với tử cung. Chắc chắn nhất là chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang thấy buồng tử cung bình thường nhưng vòi trứng bên khối u bị kéo dài giãn mỏng.
• Ung thư nội mạc tử cung: Thường gặp ở bệnh nhân đã mãn kinh đột nhiên ra huyết âm đạo bất thường, khám tử cung to. Chụp buồng tử cung thấy buồng tử biến dạng hình khuyết bờ nham nhở (hình ảnh ruột bánh mỹ). Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung làm giải phẫu bệnh thấy có tế bào ác tính.

6. Tiến triển và biến chứng của u xơ tử cung

6.1. Tiến triển

U xơ tử cung thường tiến triển chậm trong một vài năm. Trong quá trình tiến triển, một số khối u nhỏ, nằm ở giữa lớp cơ tử cung hoặc phát triển về phía phúc mạc có thể không gây ra biến chứng gì. Một số khối u có thể mất sau một vài lần thai nghén hoặc ngừng phát triển khi người phụ nữ đã mãn kinh. Tuy nhiên, u xơ tử cung cũng có thể gây ra rất nhiều các biến chứng nguy hiểm.

6.2. Biến chứng

• Thiếu máu: Do kinh nguyệt nhiều và kéo dài làm cho bệnh nhân mất máu. Có thể mất máu ít gây triệu chứng da xanh, hoa mắt chóng mặt. Nhưng cũng có thể mất máu nhiều gây trụy mạch cần phải xử trí cấp cứu ngay.
• Nhiễm khuẩn: Có thể gây nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, nhiễm khuẩn đường sinh dục trên hoặc nhiễm khuẩn tại khối u. Thường gặp ở những u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu nhiều và kéo dài.
• Chèn ép: Tùy theo vị trí và kích thước của khối u mà gây ra những triệu chứng chèn ép khác nhau. Triệu chứng thường gặp là: đái khó, táo bón, đau vùng hạ vị hoặc đau mỏi thắt lưng. Triệu chứng ít gặp hơn: ứ nước bể thận, viêm đài bể thận do chèn ép vào niệu quản.
• Xoắn cuống nhân xơ: Là biến chứng hay gặp đối với nhân xơ dưới phúc mạc có cuống. Triệu chứng giống như một trường hợp u nang buồng trứng xoắn: bệnh nhân đau bụng đột ngột ở vùng hạ vị, đau tăng dần và kèm theo choáng, bụng có cảm ứng phúc mạc.
• Thoái hoá: Khi khối u to thường bị thiểu dưỡng nên dễ bị thoái hoá dưới nhiều hình thức khác nhau: thoái hoá kinh, thoái hoá nhảy, thoái hoá nang. Những hình thức thoái hoá này tạo nên những u xơ mềm hoặc cứng làm cho việc chẩn đoán dễ bị sai lạc.
• Biến chứng khi có thai: Trên bệnh nhân có u xơ, giữa u xơ tử cung và thai nghén có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau, biểu hiện:
  • Thai dễ bị sẩy hoặc đẻ non.
  • Rau bám bất thường có thể gây rau tiền đạo hoặc rau cài răng lược.
  • Ngôi thế bất thường.
  • U tiền đạo.
  • Băng huyết do đờ tử cung và sót rau.
  • U xơ to và gây biến chứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

7. Điều trị u xơ tử cung

7.1. Điều trị tại tuyến cơ sở

Không phải tất cả các trường hợp u xơ đều phải điều trị. Đối với các khối u nhỏ, chưa gây biến chứng, có thể theo dõi tại cơ sở, khám phụ khoa định kỳ 3 tháng 1 lần. Đa số khối u teo nhỏ sau tuổi mãn kinh. Nếu theo dõi thấy khối u to lên hoặc gây biến chứng chảy máu kinh nguyệt nhiều, cần chuyển tuyến chuyên khoa khám và điều trị.

7.2. Điều trị tại tuyến chuyên khoa

Chỉ điều trị những trường hợp u xơ tử cung to hoặc đã gây biến chứng. Tùy theo lứa tuổi, tình trạng toàn thân, nguyện vọng của người bệnh và tiến triển của bệnh mà có thể có hướng xử trí khác nhau.

7.2.1. Nạo cầm máu

• Chỉ định: Trong trường hợp u xơ tử cung gây biến chứng chảy máu nhiều, bệnh nhân phải vào viện dùng thuốc tăng co bóp tử cung. Nếu không cầm được máu, phải hút buồng tử cung để niêm mạc tử cung bong hoàn toàn, giúp tử cung co hồi tốt hơn và sẽ cầm máu. Nếu vẫn không cầm được máu, phải mổ cấp cứu cắt tử cung.

7.2.2. Phương pháp phẫu thuật

• Đánh giá: Đây là phương pháp điều trị chủ yếu và triệt để.
• Chỉ định:
  • U xơ tử cung to.
  • U xơ tử cung đã gây biến chứng: chèn ép, chảy máu nhiều.
  • U dưới niêm mạc có cuống.
  • U ở cổ tử cung, u mắc kẹt trong tiểu khung.
• Các phương pháp phẫu thuật:
  • Bóc tách nhân xơ:
    • Ưu điểm: Tử cung và chức năng của nó vẫn được bảo tồn.
    • Chỉ định: Bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ. Số lượng nhân xơ ít (1-2 nhân xơ), ở vị trí có thể bóc tách được.
  • Xoắn bỏ nhân xơ qua đường âm đạo:
    • Chỉ định: Với những khối u dưới niêm mạc có cuống thò ra âm đạo (thường là những polyp có chân ở trong buồng tử cung).
    • Nhược điểm: Dễ tái phát.
  • Cắt tử cung: Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc qua nội soi là phương pháp điều trị triệt để nhất.
    • Cắt tử cung bán phần:
      • Chỉ định: Đối với khối u to, u gây biến chứng, u dưới niêm mạc, nhiều nhân xơ tập trung ở thân tử cung.
    • Cắt tử cung toàn phần:
      • Chỉ định: Đối với khối u ở eo tử cung, u ở cổ tử cung hoặc u ở thân có kèm theo tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung.

7.2.3. Điều trị nội khoa

• Đánh giá: Điều trị nội khoa chỉ làm giảm bớt triệu chứng chứ hoàn toàn không có khả năng làm teo khối u xơ cơ tử cung.
• Chỉ định:
  • Bệnh nhân còn trẻ tuổi, còn mong muốn có con.
  • Nhân xơ nhỏ, kích thước u dưới 5mm, tiến triển chậm, chưa có biến chứng hoặc chỉ có rong huyết.
  • Bệnh nhân chờ đợi phẫu thuật.
• Điều trị cụ thể: Dùng nội tiết liệu pháp
  • Orgametrin 5mg/ngày, uống từ ngày thứ 16-21 của vòng kinh, uống liền 6 chu kỳ. Sau đó phải kiểm tra kích thước khối u có nhỏ hay không.
  • Noristerat 200mg tiêm bắp 3 tháng một lần, dùng vài đợt.
  • Depo-provera hoặc DPMA 150mg tiêm bắp 3 tháng 1 lần, dùng vài đợt, sau đó kiểm tra kích thước của nhân xơ.

7.2.4. Thái độ xử trí khi mang thai

• Nguyên tắc: Cần theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí kịp thời.
• Phẫu thuật: Không có chỉ định phẫu thuật bóc tách nhân xơ trong khi có thai.
• Chuyển dạ: Cần theo dõi sát. Nếu gây biến chứng trong chuyển dạ (rối loạn cơn co tử cung, khối u tiền đạo…), cần chỉ định mổ lấy thai. Nếu đẻ được đường dưới, cần đề phòng biến chứng chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, rau bám chặt và hoại tử nhân xơ trong thời kỳ hậu sản.