Uốn Ván: Hiểu rõ, Phòng ngừa và Điều trị
I. Tổng quan về uốn ván
Uốn ván là gì? Uốn ván là một bệnh nhiễm trùng cấp tính, không lây trực tiếp từ người sang người, gây ra bởi độc tố mạnh do vi khuẩn Clostridium tetani sinh ra. Độc tố này, được gọi là tetanospasmin, tác động lên hệ thần kinh, gây ra các cơn co cứng cơ dữ dội.
Nguyên nhân gây bệnh: Bệnh uốn ván do vi khuẩn Clostridium tetani gây ra.
Đặc điểm của vi khuẩn Clostridium tetani: Đây là một loại vi khuẩn kỵ khí, có khả năng tạo bào tử khi gặp điều kiện môi trường bất lợi. Bào tử của vi khuẩn này có thể tồn tại rất lâu trong đất, cát, và phân động vật, khiến cho việc tiêu diệt chúng trở nên khó khăn.
Độc tố tetanospasmin và cơ chế gây bệnh: Vi khuẩn Clostridium tetani sản xuất ra ngoại độc tố tetanospasmin, một chất cực độc. Độc tố này gắn kết chặt chẽ với các thụ thể thần kinh, ngăn chặn sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh ức chế như glycine và GABA (gamma-aminobutyric acid) tại tủy sống và não. Hậu quả là các phản xạ tủy sống trở nên dễ bị kích thích quá mức, gây ra tình trạng co cứng cơ không kiểm soát được. Theo NCBI, tetanospasmin là một trong những độc tố mạnh nhất được biết đến, với liều gây tử vong ở người ước tính khoảng 2.5 nanogram trên mỗi kilogram trọng lượng cơ thể.
II. Dịch tễ học uốn ván
Tình hình uốn ván trên thế giới: Uốn ván là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển nơi điều kiện vệ sinh còn hạn chế và tỷ lệ tiêm chủng thấp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), uốn ván gây ra hàng chục ngàn ca tử vong mỗi năm, chủ yếu là ở trẻ sơ sinh và người lớn tuổi chưa được tiêm phòng đầy đủ. Nguồn: WHO
Tình hình uốn ván tại Việt Nam: Tại Việt Nam, nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng và cải thiện điều kiện vệ sinh, số ca uốn ván sơ sinh đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, uốn ván ở người lớn vẫn còn là một vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt ở những vùng nông thôn và vùng sâu vùng xa, nơi tỷ lệ tiêm chủng còn thấp. Theo số liệu từ Bộ Y tế, tỷ lệ mắc uốn ván ở người lớn vẫn còn cao hơn so với trẻ em.
Các đối tượng nguy cơ cao:
- Người lớn tuổi chưa được tiêm phòng hoặc không tiêm nhắc lại.
- Trẻ sơ sinh có mẹ không được tiêm phòng uốn ván.
- Những người làm việc trong môi trường có nguy cơ tiếp xúc với đất, phân động vật (ví dụ: nông dân, công nhân xây dựng).
- Người có vết thương sâu, nhiễm bẩn.
Yếu tố môi trường và sơ cứu ban đầu: Bệnh uốn ván thường xảy ra vào mùa hè, khi mọi người hoạt động ngoài trời nhiều hơn và có nhiều cơ hội bị thương. Sơ cứu vết thương không đúng cách, như không cắt lọc kỹ vết thương hoặc khâu kín vết thương bẩn, cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
III. Sinh lý bệnh uốn ván
Quá trình nhiễm trùng và sản xuất độc tố: Bào tử uốn ván thường xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương. Tuy nhiên, bào tử chỉ biến thành thể hoạt động và sản xuất độc tố khi môi trường vết thương có chỉ số oxy hóa - khử thấp, thường gặp khi có mô hoại tử hoặc dị vật.
Cơ chế tác động của độc tố lên hệ thần kinh: Độc tố tetanospasmin từ vết thương sẽ theo đường bạch huyết và đường máu đến các bản vận động, thoi cơ và các đầu mút dây thần kinh vận động. Từ đó, nó di chuyển ngược dòng xung động thần kinh để tiến về các neuron ở cuống não hay tủy sống. Độc tố không trực tiếp xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương vì không qua được hàng rào máu não.
Ảnh hưởng của độc tố lên cơ và hệ thần kinh tự chủ: Khi độc tố đến các neuron thần kinh, nó ngăn cản giải phóng các chất trung gian thần kinh ức chế, làm tăng hoạt động của các neuron vận động alpha, gây ra tình trạng co cứng cơ. Độc tố cũng ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự chủ, gây ra các rối loạn như tăng hoặc hạ huyết áp, vã mồ hôi, và rối loạn nhịp tim.
IV. Triệu chứng lâm sàng
Uốn ván toàn thân điển hình: Đây là thể bệnh thường gặp nhất, đặc trưng bởi tăng trương lực cơ và co cứng toàn thân.
Thời gian ủ bệnh và các triệu chứng khởi phát: Thời gian ủ bệnh thường từ 3 ngày đến 3 tuần. Triệu chứng khởi phát điển hình là cứng hàm, kèm theo vẻ mặt đau khổ (face sardonique): trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miệng bị kéo trễ ra ngoài.
Tiến triển bệnh và các cơn co cứng: Sau cứng hàm, bệnh nhân thường bị cứng cổ, cứng gáy, rồi đến các cơ ngực, cơ lưng, cơ bụng, và cuối cùng là cơ ở tay chân, tạo nên tình trạng co cứng cơ toàn thân. Các cơn co cứng có thể xảy ra tự nhiên hoặc do một kích thích nhỏ như tiếng động, gió lạnh, hoặc do bàng quang căng đầy.
Rối loạn thần kinh thực vật: Trong các ca nghiêm trọng, có thể kèm theo rối loạn thần kinh thực vật như cao hoặc hạ huyết áp, vã mồ hôi, tim nhanh hoặc loạn nhịp.
Biến chứng và tiên lượng: Bệnh thường đạt đến cao điểm vào tuần thứ nhất và thứ hai, sau đó giảm dần trong hai tuần tiếp theo. Tỷ lệ tử vong có thể từ 10-60%, tùy thuộc vào thể trạng và chất lượng chăm sóc.
Các thể uốn ván khác:
Uốn ván sơ sinh: Thường là uốn ván toàn thể và có tỷ lệ tử vong cao nếu không điều trị. Bệnh xảy ra ở trẻ sơ sinh mà mẹ không được miễn dịch, thường do nhiễm uốn ván rốn. Các triệu chứng bao gồm bỏ bú, khó bú, miệng chúm lại, co cứng và co giật.
Uốn ván cục bộ: Thường ít gặp, chỉ ảnh hưởng đến một nhóm cơ gần vết thương bị nhiễm khuẩn. Tiên lượng thường tốt, nhưng có thể diễn biến thành uốn ván toàn thể.
Uốn ván đầu: Là một thể uốn ván cục bộ xảy ra ở vùng đầu mặt, tương đối hiếm gặp. Triệu chứng gồm cứng hàm, liệt hoặc yếu một số dây thần kinh sọ não, thường là dây VII. Tỷ lệ tử vong thường cao.
V. Chẩn đoán uốn ván
Chẩn đoán sớm và các dấu hiệu quan trọng: Dấu hiệu cứng hàm không kèm theo đau hoặc bất thường về tai mũi họng, răng hàm mặt hoặc khớp thái dương hàm là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán sớm.
Chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng và tiền sử: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Cứng hàm, gương mặt đau khổ, các cơn co cứng rất dễ nhận biết, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ là những triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán. Bệnh sử có vết thương trong vòng 3 tuần trước, nhất là vết thương nhiễm khuẩn, càng giúp củng cố chẩn đoán.
Các xét nghiệm cận lâm sàng và giá trị của chúng: Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không giúp gì cho chẩn đoán. Có thể có tăng nhẹ bạch cầu. Không cần lấy dịch não tủy trừ khi nghi ngờ viêm màng não. Điện não và điện cơ đồ cũng không có biểu hiện gì đặc hiệu.
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác:
Các bệnh lý gây cứng hàm: Cần phân biệt với các bệnh lý như tai biến răng khôn, viêm trụ amidan, áp xe quanh amidan, viêm khớp thái dương hàm.
Viêm màng não, viêm não: Cần phân biệt khi có biểu hiện cứng cổ, cứng lưng kèm theo. Dịch não tủy sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.
Bệnh dại: Dại thường kèm theo ảo giác, sợ nước, hoang tưởng.
Hạ canxi máu: Có thể gây co cứng cơ, nhưng không có dấu cứng hàm kèm theo và định lượng canxi máu sẽ giúp chẩn đoán.
Ngộ độc Strychnin, Phenolthiazine: Cần phân biệt dựa trên tiền sử sử dụng, triệu chứng và xét nghiệm độc chất.
Hysteria: Cần phân biệt dựa trên biểu hiện lâm sàng và tiền sử bệnh.
Các nguyên nhân khác: Uốn ván thể đầu cần phân biệt với liệt mặt do các nguyên nhân khác và viêm dây thần kinh tam thoa.
VI. Tiên lượng và biến chứng
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng: Tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh có sẵn kèm theo, mức độ bệnh lúc vào viện và chất lượng điều trị của bệnh viện là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng.
Nguyên nhân tử vong trong uốn ván: Tử vong thường do thiếu khí vì co thắt thanh quản trong cơn co cứng kéo dài, biến chứng tim mạch hoặc nhiễm trùng thứ phát.
Các biến chứng do độc tố và suy kiệt:
- Biến chứng do độc tố: gãy xương, ngạt thở, rách cơ, tụ máu trong cơ, bí tiểu, loạn nhịp tim, cao hoặc hạ huyết áp.
- Biến chứng do suy kiệt: thuyên tắc phổi, loét, xẹp phổi, viêm phổi, loét dạ dày cấp, bón, nhiễm trùng kết hợp với catheter.
Biến chứng do điều trị: Tai biến huyết thanh do dùng SAT ngựa, hẹp khí quản, sẹo lồi, nụ thịt khí quản (do mở khí quản), vết mở khí quản không lành do suy kiệt.
VII. Điều trị uốn ván
Nguyên tắc điều trị chung: Loại trừ nguồn độc tố, trung hòa độc tố chưa kết hợp với thần kinh, ngăn chặn co giật và điều trị hỗ trợ, nhất là hỗ trợ hô hấp.
Sử dụng kháng sinh: Thường dùng Penicillin hoặc Metronidazole để diệt vi khuẩn.
Kháng độc tố uốn ván:
- Các loại kháng độc tố và liều dùng: Có hai loại kháng độc tố: nguồn gốc từ người và nguồn gốc từ ngựa. Kháng độc tố nguồn gốc từ người tốt hơn, ít gây phản ứng phụ, nhưng đắt hơn. Kháng độc tố nguồn gốc từ ngựa rẻ hơn, nhưng dễ gây dị ứng và bệnh huyết thanh.
Chế ngự các cơn co cứng cơ:
- Các loại thuốc và cách sử dụng: Diazepam (Valium) là thuốc được sử dụng rộng rãi để kiểm soát co giật. Các thuốc khác bao gồm Lorazepam, Midazolam, Barbiturate, hoặc Chlorpromazine. Trong trường hợp nặng, có thể cần gây liệt cơ bằng thuốc ức chế thần kinh cơ và hỗ trợ hô hấp bằng máy thở.
Theo dõi và hô hấp hỗ trợ: Mở khí quản và thở máy có thể cần thiết để duy trì hô hấp khi bệnh nhân bị co thắt thanh quản hoặc suy hô hấp.
Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật: Sử dụng các thuốc như Labetalol, Esmolol, Clonidine hoặc Morphine sulfate để điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật.
Vaccin: Bệnh nhân hồi phục cần được tiêm phòng đầy đủ, vì lượng độc tố gây bệnh không đủ lớn để kích thích tạo kháng thể.
Các biện pháp hỗ trợ khác: Điều dưỡng, đảm bảo cân bằng nước điện giải, dinh dưỡng đầy đủ, lý liệu pháp, phòng ngừa thuyên tắc, theo dõi chức năng thận và ruột, phòng loét và chảy máu dạ dày ruột, phát hiện và điều trị bội nhiễm.
VIII. Phòng bệnh uốn ván
Dự phòng cấp 1: Tiêm vắc xin uốn ván
- Lịch tiêm chủng và đối tượng tiêm: Vắc xin uốn ván là phương tiện phòng bệnh hữu hiệu nhất. Lịch tiêm chủng thường bắt đầu từ 6 tuần đến 2 tháng tuổi, nhắc lại vào 15-18 tháng tuổi, và sau đó cứ 10 năm tiêm nhắc lại một lần. Sản phụ nên được tiêm hai mũi vắc xin trước khi sinh.
- Tác dụng phụ của vắc xin: Vắc xin uốn ván thường an toàn, phản ứng thường chỉ có tại chỗ với đau, phù, đỏ da.
Xử lý vết thương
- Đánh giá và làm sạch vết thương: Bất kỳ vết thương nào cũng có thể có nguy cơ nhiễm bào tử uốn ván. Do đó, cần rửa sạch vết thương bằng nước ấm vô trùng, cắt lọc sạch các mô hoại tử, lấy hết dị vật trong vết thương, dẫn lưu ổ áp xe nếu có, và không khâu kín vết thương.
- Sử dụng kháng sinh và tiêm phòng uốn ván: Nếu bệnh nhân chưa được tiêm phòng hoặc không tiêm nhắc lại trong vòng 10 năm gần đây, cần tiêm phòng lại. Nếu vết thương quá bẩn, có nhiều ngóc ngách, không bảo đảm rửa sạch hoặc cắt lọc được như ý muốn, cần dùng SAT hoặc Globulin chống uốn ván. Với những người chưa hề tiêm chủng, sau khi nhận được một liều vắc xin khi xử lý vết thương, cần tiêm cho đủ liệu trình vắc xin.
BS Nguyễn Lô (ĐHYD Huế)
