Ung thư đại trực tràng

Ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh thường gặp ở các nước phát triển, là ung thư gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.

1. DỊCH TỄ HỌC

UTĐTT rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu. Các nước Đông Âu và các nước đang phát triển có tỉ lệ mắc trung bình. Các nước châu Á, châu Phi và châu Mĩ La Tinh có tỉ lệ mắc thấp nhất. Nam mắc bệnh này nhiều hơn nữ.

Một số nước Châu Á: Nhật Bản, Singapore có tỉ lệ mắc bệnh này đã tăng cao do thay đổi chế độ ăn uống.

Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội cho thấy UTĐTT đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú nữ. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của bệnh là 7,5/100.000 dân.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Những nghiên cứu về dịch tễ học gợi ý nguyên nhân gây ung thư đại trực tràng bao gồm:

• Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều mỡ, thịt động vật, thức ăn lên men, ướp muối, xông khói...thức ăn gây đột biến gen có liên quan tới UTĐTT.
• Một vài trạng thái bệnh lý được coi là tổn thương tiền ung thư (UT):
• Viêm loét đại - trực tràng mạn tính: nguy cơ phát triển UT từ 20 - 25%.
• Bệnh Crohn: bệnh viêm mô hạt mạn tính của ống tiêu hóa.
• Các u lành tính: pôlyp kích thước lớn có nguy cơ UT rất cao.
• Bệnh di truyền:
• Bệnh pôlyp: Đa pôlyp tuyến gia đình có nguy cơ bị ung thư cao sau 20 tuổi.
• Hội chứng Lynch I: Hội chứng UTĐTT di truyền
• Hội chứng Lynch II: Hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền.
• Hội chứng Peutz-Jeghers: Đa pôlyp đại trực tràng ở người trẻ tuổi, có nhiễm sắc tố da, u mô thừa ở dạ dày và ruột.

3. SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM UTĐTT

Phát hiện sớm UTĐTT là rất cần thiết. Ở một số nước, người ta tiến hành định kì tìm máu ẩn trong phân cho những người có nguy cơ cao. Thăm khám trực tràng bằng tay khi có hội chứng lị dai dẳng giúp cho chẩn đoán sớm UTĐTT với hiệu quả cao.

Khuyến cáo của Viện UT quốc gia Hoa Kỳ:

• Trong các thăm khám tiêu hóa thường quy, cần tiến hành thăm khám trực tràng.
• Từ 50 tuổi cần xét nghiệm máu trong phân, soi trực tràng, đại tràng sigma 1 năm 1 lần.
• Các đối tượng có nguy cơ cao là những người: có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng và ung thư hậu môn, bị bệnh pôlyp, có tiền sử viêm đại - trực tràng mạn tính.

4. CÁC CÁCH PHÒNG BỆNH UTĐTT

Để giảm tỉ lệ mắc bệnh có 6 lời khuyến cáo sau:

• Hạn chế ăn mỡ, thịt động vật, giảm phần calo chất béo từ 40% xuống 25 -30%.
• Tăng cường ăn các chất xơ và quả tươi hàng ngày.
• Hạn chế thức ăn muối, lên men, cá khô, xì dầu, thịt xông khói.
• Tránh để những chất gây đột biến gen nhiễm trong thức ăn: thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc tăng trọng.
• Hạn chế lạm dụng rượu, bia và các chất lên men khác.

5. BIỂU HIỆN VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH

Triệu chứng bệnh phụ thuộc vị trí của khối u và mức độ xâm lấn ra xung quanh và mức độ lan ra toàn cơ thể (di căn). Phần lớn biểu hiện của bệnh không đặc trưng nên thường không nghĩ tới ung thư. Triệu chứng bao gồm: tại chỗ, toàn thân và khi di căn.

Triệu chứng tại chỗ:

• Thay đổi thói quen đại tiện (phân lúc lỏng, lúc táo bón mà không rõ nguyên nhân), đi ngoài không hết, khuôn phân thu nhỏ, thay đổi hình dạng khuôn phân. Chảy máu đường tiêu hoá dưới: đi ngoài phân nhày lẫn máu, hoặc đi ngoài phân đen nếu u ở đoạn đầu của đại tràng.
• Khối u lớn có thể lấp kín lòng đại tràng, trực tràng gây tắc ruột. Đặc điểm của tình trạng này: táo bón, đau bụng, đầy bụng và ói mửa, nên rất dễ bị người bệnh coi nhẹ. Khi khối u phát triển có thể dẫn đến thủng ruột gây viêm phúc mạc.
• Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u qua thành bụng hoặc hậu môn.

Triệu chứng toàn thân

• Đi ngoài phân máu lâu ngày dẫn tới thiếu máu thiếu sắt, người mệt mỏi xanh xao
• Gầy sút cân, ăn kém, sốt không rõ nguyên nhân.

Triệu chứng khi di căn: UTĐTT phần lớn di căn gan, hầu như ít có triệu chứng, nhưng nếu di căn nhiều có thể gây vàng da, đau bụng do u xâm lấn bao gan. Nếu u xâm lấn đường mật, vàng da kiểu tắc mật.

6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang: Khi khối u còn nhỏ khó phát hiện, nhất là ở vùng manh tràng. Khi đó bác sỹ sẽ cho người bệnh chụp đại tràng đối quang kép có khả năng chẩn đoán cao hơn.

Nội soi đại - trực tràng ống mềm: Soi vào bên trong bằng ống mềm được các bác sỹ sử dụng rộng rãi để nhìn rõ, có thể xác định các tổn thương trong đại tràng, sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm giúp người bệnh được điều trị kịp thời.

Siêu âm nội trực tràng: Là phương pháp mới, có thể xác định mức độ xâm lấn u vào trong thành trực tràng. Ngoài ra, có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh trực tràng.

Siêu âm ổ bụng: Phương pháp này phát hiện được di căn vào các tạng trong ổ bụng.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI): Hai phương pháp này rất giúp ích cho các bác sỹ đánh giá sự xâm lấn u vào tổ chức xung quanh và vào hạch, đồng thời phát hiện di căn.

7. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Có nhiều cách phân loại giai đoạn UTĐTT, trong đó 2 cách phân loại hay được sử dụng nhất là phân loại theo Dukes (1932) và phân loại theo TNM của UICC (2002)

Theo Dukes ung thư gồm 4 giai đoạn:

• Dukes A: Khối u còn giới hạn ở thành ruột.
• Dukes B: Khối u vượt qua lớp thanh mạc vào vùng quanh thành ruột nhưng chưa di căn hạch.
• Dukes C: Khối u đã có di căn hạch.
• Dukes D: Di căn xa.

Theo TNM: Cách phân loại dựa vào 3 tiêu chí và được viết tắt theo tên của 3 tiêu chí đó bằng tiếng Anh

• T (Tumor) là mức độ của khối u nguyên phát
• N (Nodus) là tình trạng hạch vùng
• M (Metastasis) là tình trạng di căn xa.

Tuỳ theo mức độ của T, N, M để chia thành 4 giai đoạn từ I đến IV, cụ thể như sau:

Khối u nguyên phát (T)

• TX: Không thể xác định khối u nguyên phát.
• T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
• Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
• T1: Khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
• T2: Khối u đã lấn lớp cơ niêm.
• T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào vùng sau phúc mạc quanh đại tràng và/hoặc vào phần mềm quanh trực tràng.
• T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và/hoặc thủng vào tạng trong ổ bụng.

Hạch vùng (N)

• NX: Không thể xác định được di căn hạch vùng.
• N0: Không có di căn hạch vùng.
• N1: Di căn vào 1-3 hạch vùng.
• N2: Di căn vào 4 hoặc nhiều hạch vùng.

Di căn xa (M)

• MX: Không thể xác định được di căn xa.
• M0: Không có di căn xa.
• M1: Di căn xa.

8. CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC

Chẩn đoán mô bệnh học của khối u là lấy một mảnh tổ chức từ khối u bằng cách bấm sinh thiết hoặc cắt để đem đi phân tích mô tả loại tế bào và tính chất của tế bào .

Phần lớn UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến (95%). Các loại khác hiếm gặp hơn: u lymphô, ung thư biểu mô tế bào vảy, u hắc tố, sarcoma

Theo mô bệnh học người ta xếp thành các mức độ:

• GX: Không thể xếp độ mô học.
• G1: Rất biệt hóa.
• G2: Biệt hóa vừa.
• G3: Ít biệt hóa.
• G4: Không biệt hóa.

9. ĐIỀU TRỊ

9.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong UTĐTT. Nguyên tắc phẫu thuật UTĐTT là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Ngày nay, điều trị phẫu thuật UTĐTT đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán như: CT, siêu âm nội trực tràng... có những kỹ thuật ngọại khoa mới như kỹ thụât khâu nối đại tràng - ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi... Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị liệu, điều trị miễn dịch.

Ung thư đại tràng:

Tùy theo tình trạnh hạch và sự tưới máu của đại tràng mà các bác sỹ sẽ quyết định cắt nửa đại tràng, cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ đại tràng. Hai nguyên tắc được bác sỹ tuân thủ khi phẫu thuật đại tràng là diện cắt phải cách xa khối u ít nhất 5cm mới đảm bảo cắt hết khối u và nạo vét hạch theo cuống mạch. Có khi khối u đã xâm lấn ra xung quanh nhưng bác sỹ vẫn có thể mổ cắt đại tràng và tổ chức xung quanh bị xâm lấn. Với những trường hợp tắc đường tiêu hóa mà không thể cắt đại tràng và tổ chức xung quanh được nữa thì các bác sỹ thực hiện mổ để nối thông, khắc phục tình trạng tắc ruột cho người bệnh.

Ung thư trực tràng:

Với những u ở trực tràng, thấp cách rìa hậu môn dưới 5 cm, các bác sỹ sẽ cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái. Những u ở cao và trung bình thì được điều trị bảo tồn, tức là cắt đoạn trực tràng rồi khâu nối đại tràng với trực tràng hoặc đại tràng với ống hậu môn. Ngày nay, bằng kỹ thuật khâu máy đã hạ thấp được tỉ lệ phải cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn.

Những trường hợp ung thư phát hiện sớm, theo phân loại là T1 N0 M0 thì các bác sỹ sẽ mổ cắt u qua đường hậu môn, đó là u có đường kính nhỏ hơn 3cm, còn di động so với trực tràng, không di căn hạch, giải phẫu bệnh là thể biệt hóa.

9.2. Điều trị bằng hóa chất

Hóa chất có tác dụng làm thu nhỏ kích thước của u, giảm tốc độ phát triển, giảm di căn xa. Hoá chất có thể được bác sỹ sử dụng sau phẫu thuật với mục đích bổ trợ, trước phẫu thuật (tân bổ trợ) hoặc là phương pháp điều trị triệu chứng. Các hoá chất được sử dụng đều làm tăng thời gian sống thêm, giảm tỷ lệ tử vong. Với ung thư đại tràng, sau phẫu thuật nếu có di căn hạch (giai đoạn III) người bệnh bắt buộc phải sử dụng hoá chất.

Các loại hoá chất bổ trợ sau mổ gồm:

• 5- fluorouracil (5-FU) hoặc Capecitabine (Xeloda)
• Leucovorine (LV, acid folinic)
• Oxaliplatin (Eloxatin)

Khi đã có di căn: bác sỹ sẽ lựa chọn dùng các thuốc đầu tiên là: FOLFOX (5-FU +Leucoverin + Oxaliplatin), FOLFIRI ( 5-FU + Leucoverin + Irinotecan).

9.3. Xạ trị

Xạ trị được bác sỹ chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi mà khối u chiếm trên 1/2 lòng ống trực tràng hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh.

Xạ trị trước phẫu thuật được bác sỹ chỉ định cho các trường hợp u lớn, ít di động, để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỉ lệ bảo tồn cơ tròn.

Xạ trị sau phẫu thuật được bác sỹ chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua lớp thanh mạc.

Xạ trị trong mổ được bác sỹ chỉ định cho các trường hợp không cắt bỏ hết được khối u hoặc trong các trường hợp tái phát. Nếu không thể thực hiện xạ trị trong mổ thì bác sỹ sẽ cho người bệnh xạ trị ngoài sớm ngay sau phẫu thuật, rồi tiếp theo là hoá trị liệu bổ trợ.

Đối với các trường hợp không cắt bỏ được, bác sỹ sẽ tiến hành xạ trị với liều xạ cao trên 54 Gy. Hóa trị liệu bằng 5-FU đồng thời với xạ trị.

9.4. Điều trị miễn dịch

BCG có thể được bác sỹ sử dụng cho người bệnh như một phương pháp phối hợp trong điều trị bổ trợ.

9.5. Vắc xin phòng ung thư

Trovax là một loại vắc xin phòng ung thư do Oxford BioMedia sản xuất, hiện đang được nghiên cứu ở giai đoạn III cho UTĐTT.

9.6. Với UTĐTT di căn gan

Nếu tổn thương khu trú thì bác sỹ có thể điều trị phẫu thuật cắt gan trong cùng một thì với cắt khối u nguyên phát.

Nếu không thể cắt bỏ được khối u nữa thì các bác sỹ sẽ cho người bệnh điều trị bằng hoá chất động mạch, sóng radio cao tần, áp lạnh huỳnh quang.

9.7. Điều trị đích:

Đây là xu hướng điều trị mới hiện nay.

Trong điều trị toàn thân, các phác đồ điều trị hóa chất có thể phối hợp với các thuốc điều trị đích như Bevazumab (Thuốc ức chế tăng sinh mạch -_VEGF), Cetuximab (thuốc ức chế yếu tố phát triển biểu bì bề mặt - EGFR).

Tuy nhiên, việc điều trị bằng Cetuximab có hiệu quả hay không còn phụ thuộc vào tình trạng gen KRAS hoang dại ( KRAS wild).

Hiện nay tại Việt Nam, kiểm tra gen KRAS trước điều trị chưa được thực hiện, hi vọng trong tương lai gần có thể đưa vào áp dụng nhằm đem lại điều trị hợp lý và hiệu quả cho bệnh nhân.

10. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

Theo dõi

Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại 1 lần. Khám lâm sàng các vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi,...siêu âm bụng, chụp X quang phổi, xét nghiệm CEA.

Năm thứ 2 và những năm tiếp theo: 6 tháng khám lại 1 lần. Từ năm thứ 3 trở đi 1 năm 1 lần theo trình tự trên.

Tiên lượng

Nhìn chung, ung thư đại tràng có tiên lượng tốt hơn ung thư trực tràng do được phẫu thuật triệt căn cao hơn. Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. Như vậy có nghĩa là còn khoảng một nửa số bệnh nhân bị bệnh tái phát và di căn hiện nay chưa kiểm soát được. Hy vọng rằng bằng các biện pháp phát hiện, chẩn đoán sớm sẽ giảm bớt tỉ lệ đó. Mặt khác việc áp dụng phối hợp hoá trị liệu, xạ trị với điều trị miễn dịch đã hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn.

So với các ung thư đường tiêu hoá, ung thư đại trực tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là ung thư ưu tiên chữa khỏi.