I. Đại cương

Quai bị là một bệnh nhiễm virus toàn thân cấp tính đặc trưng bởi sưng tuyến mang tai và các tuyến nước bọt khác do một loại Paramyxo virus gây nên

Bệnh thườnh gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, bệnh chỉ mắc một lần. Ngoài biểu hiện viêm tuyến nước bọt còn có biểu hiện các nơi khác như viêm não màng não, viêm tụy, viêm cơ tim,viêm tinh hoàn ...và các biến chứng quan trọng như điếc vĩnh viễn, vô sinh, rối loạn nhân cách...

Sự ra đời của vaccine quai bị năm 1967 làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và biến chứng

II.Bệnh nguyên

Virus quai bị thuộc loại Pramyxovirus, chỉ có duy nhất một type huyết thanh được tìm thấy năm 1934 bởi Johnson và Goodpasture.

Virion có hình cầu hơi thô đường kính khoảng 85-300 micromet .

Nucleocapside có chứa chuổi RNA cuộn theo hình xoắn và được bao bọc chung quanh bởi màng lipid gồm 3 lớp. Lớp ngoài cùng gắn với glycoprotein mang tính hủy hoại receptor (neuraminidase), ngưng kết hồng cầu (hemaglutinating) và kết dính tế bào. Protein ngưng kết hồng cầu gắng với acidesialic trên tế bào đích khởi đầu quá trình nhiễm virus . Protein kết dính tế bào liên kết mànglipid kép, làm cho virus lan tràn từ tế bào này sang tế bào khác

III.Dịch tể

Người là vật chủ duy nhất đươc biết trong thiên nhiên.Trước khi có vaccin 1967 Quai bị là một bệnh dịch toàn cầu, thường tập trung ở các tập thể như trại lính, trại mồ côi, trường học v.v... Tuy nhiên dịch có tể bùng phát ở cụm dân cư đả được chủng ngùa, chứng cớ này cho thấy một số người không đươc bảo vệ bằng vaccin.Ở Mỹ đỉnh cao được ghi nhận vào năm 1987là 12848 trường hợp (Redbook 1994. Infectious diseases).Ở Việt nam chưa có số liệu cụ thể được báo cáo. Sự tấn công của virus quai bị lần thứ 2 gần như không tìm thấy.

Mùa: Bệnh xảy ravào mùa đông xuân đặc biệt là tháng 4-5. Mặc dầu người ta thấy rằng quai bị ít lây hơn sời và thủy đậu nhưng trong một vài khảo sát cho thấy 80-90% người lớn có phản ứng huyết thanh dương tính với quai bị mặc dù 1/ 3 số người này không có tiền sử quai bị.

Đường lây truyền: Virus được truyền trực tiếp từ người này sang người khác qua các giọt nước bọt bị nhiễm vírus bắn ra. Mặc dù người ta vẫn phân lập được virus quai bị trong nước tiểu nhưng sự lan truyền theo đường này có lẽ không xảy ra.

Thời gian lây truyền: Nguy cơ lan truyền cao nhất từ 6 ngày trước khi khởi phát và kéo dài đến 2 tuần sau khi sưng tuyến mang tai. Người ta phân lập được virus trong nước bọt 7 ngày trước đến 9 ngày sau khi khởi phát, dù cho thời kỳ lây nhiễm có khi ngắn hơn, có một số trường hợp lâm sàng nhẹ hoặc không sưng tuyến nước bọt nhưng có virus trong tuyến nước bọt, nhiễm virus huyết cũng kéo dài 2 đến 3 tuần ở một vài bệnh nhân.

Đối tượng: nam nhiều hơn nữ

Nhiễm virus quai bị trong 3 tháng đầu của thai kỳ có thể làm tăng tỉ lệ sẩy thai tự nhiên ( #27% ). Mặc dù virus quai bị có thể qua nhau thai nhưng không có chứng cớ nào cho thấy nhiễm quai bị trong thai kỳ sẽ gây nên dị tật bẩm sinh cho thai nhi.

Bệnh hiếm gặp ở trẻ dưới < 2 tuổi.

Đỉnh cao từ 10-19 tuổi (tưổi thanh thiếu niên)

Người cao tuôi cũng có thể gặp

IV.Sinh bệnh học

Virus quai bị xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, trong suốt thời kỳ ủ bệnh, khoảng từ 12-25 ngày nó phát triển nhân lên trong biểu mô đường hô hấp trên và các tổ chức bạch huyết vùng cổ, từ đó virus theo đường máu lan tràn đến các cơ quan khác như màng não tuyến sinh dục, tụy, tuyến ức, gan, tim, thận, tim và thần kinh trung ương, riêng tuyến nước bọt có lẽ thứ phát sau nhiễm virus máu

V.Giải phẩu bệnh

Những thay đổi bệnh lý được ghi nhận tạituyến man tai trong suốt thời kỳ quai bị cấp gồm phù tổ chức kẽ, tẩm nhuận tế bào lympho và xuất tiết các sợi tương dịch

Ông tuyến chứa đày tế bào hoại tử và neutrophiles

Những tổn thương tương tự cũng tìm thấy ở các cơ quan khác như tụy và tinh hoàn

Trong bối cảnh viêm tinh hoàn quai bị người ta quan sát những vùng nhồi máu và phản ứng viêm nặng nề, hầu hết những vùng này có hiện tượng tế bào biểu mô sinh tinh bị hyaline hóa và xơ hóa

Khi não bị thâm nhiễm, thì viêm não màng não tiên phát vơi tiêu hủy tế bào thần kinh hoặc thóa hóa myeline sau viêm não có thể xãy ra

VI.Lâm sàng

1/3 trường hợp nhiễm virus quai bị không triệu chứng

Các biểu hiện chính trong quai bị gồm :

Sưng tuyến mang tai 60%_70%

Sưng các tuyến nước bọt khác 10%

Hệ thông thần kinh trung ương:

VMN Tăng lympho không triệu chứng 50%

Viêm màng não không triệu chứng 10%

Viêm não 1/6000

Bệnh lý về hệ thần kinh khác 4% (phát hiện bằng test)

Viêm tinh hoàn,mào tinh hoàn 20% (ở nam sau dậy thì)

Viêm buồng trứng 5% (ở nữ sau dậy thì)

Viêm tuyến vú 7%-30% (ở nữ sau dậy thì)

Viêm tụy 5%

Viêm thận (có bất thường về chức năng thận thoáng qua) >60% (hiếm khi tử vong)

Viêm cơ tim,viêm ngoại tâm mạc, có bất thường trên ECG 5-15% (hiếm khi tử vong)

Các biểu hiện khác:

Viêm khớp, viêm tuyến giáp, Viêm tuyến tiền liệt, viêm gan, Viêm kết mạc, viêm kết mạc, Viêm mống mắt, giảm tiểu cầu, Gia tăng sẩy thai (chỉ 3 tháng đầu của thai kỳ)

Điếc vĩnh viễn (75% điếc một bên) 1/20000-1/15000

1.Viêm tuyến nước bọt mang tai và các túyên nước bọt khác:

1.1 Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 16-18 ngày (thay đổi tư 12-25 ngày)

1.2.Thồi kỳ khởi phát: thường bắt dầu với các triệu chứng chính không đặc trưng của đường hô hấp trên và dưới. Toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, đau nhức mình mẩy, sốt nhẹ, kéo dài vài ngày trước khi sưng tuyến mang tai

1.3.Toàn phát: Bắt đầu sưng tuyến mang tai, sốt giảm và các biểu hiện triệu chứng tại các cơ quan liên hệ

Thời kỳ này thường đột ngột sau thời kỳ khởi phát, tuyến mang tai sưnng tối đạt tối đa sau 1-3 ngày và giảm dần sau 7-10ngày. Hiếm khi kéo dài quá 2 tuần. Sưng cả 2 tuyến chiếm 3/4 trường hợp, sưng tuyến bên này rồi lan sang tuyến bên kia, một đôi khi kèm sưng tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi.

Tuyến mang tai sưng từ tai đến dưới hàm và lan ra tận gò má, mất rảnh trước và sau tai. Vùng da trên tuyến không nóng và đỏ như trong viêm tuyến mang tai nhiễm trùng, có tính đàn hồi và không để lại đấu ấn ngón tay.

Bệnh nhân có cảm giác đau tai nhất là khi ăn, hoặc uống các thức ăn có vị chua do nghẽn ống Wharton hoặc Stensen.

Sưng tuyến dưới hàm và dưới lưỡi có khi lan xuống tận phần trước của ngực. Phù nề thanh môn hiếm xảy ra nhưng nếu xảy ra thì phải khai khí quản.

Khám họng thấy miệng các lỗ ống tuyến nước bọt có thể trở nên đỏ, phù nề và có những điểm xuất huyết nhỏ.

Tòan thân vẫn tiếp tục sốt 38-390C nhức đầu, chán ăn, đau mỏi tòan thân, đặc biệt ở trẻ em.Các triệu chứng thực thể khác gần như vắng mặt.

Chẩn đoán sớm dựa vào: Sốt - Đau mỏi toàn thân - Tuyến mang tai sưng một bên rồi lan sang bên kia

2.Các thể khác:

2.1 Viêm tinh hòan-mào tinh hòan: xảy ra khỏang 20% ở nam giới sau tuổi dạy thì bị quai bị, hiếm gặp ở trẻ nhỏ. Trong số này chỉ có 15-25% xảy ra hai bên; 2/3 trường hợp xảy ra trong tuần lễ đầu,1/3 còn lại xảy ra ở tuần thứ 2. Một đôi khi viêm tinh hòan xảy ra mà không có viêm tuyến mang tai.

Tòan thân: Sốt cao 39-410C, ớn lạnh, nôn mủa, đau vùng bìu.

Thăm khám: Vùng da bìu đỏ, tinh hòan sưng lớn to gấp 3 -4 lần bình thường, nóng cứng, các triệu chứng này biến mất sau 1 tuần .

85% trường hợp viêm tinh hòan là viêm mào tinh hòan

35% trường hợp teo tinh hòan và thường là 1 bên, nếu teo xảy ra ở 2 bên có thể vô sinh hoặc có thể bất thường về tinh dịch.

Testosteron huyết tương tăng trong suốt giai đọan viêm tinh hòan cấp, trở lại bình thường khi hồi phục

Nhồi máu phổi được ghi hnận có lẽ do viêm tắc tĩnh mạch tiền liệt tuyến và đám rối chậu trong viêm tinh hòan.

2.2 Viêm màng não và viêm não:

Hệ thống TKTW và vị trí tổn thương ngoại tuyến thông thường nhất trong quai bị . Ở Mỹ trước khi có vaccine quai bị có khỏang 10% viêm màng não vô khuẩn trong quai bị . Hiện nay chỉ còn 1% . Các biểu hiện ở hệ thống TKTW xảy ra 3-10 ngày sau sưng tuyến mang tai (có khi 2-3 tuần sau), bao gồm: cứng cổ, nhức đầu, nôn mủa, ngủ gà. Các triệu này giảm dần sau 3-10 ngày và thường khỏi hòan tòan.

Dịch não tủy có những biến đổi bất thường có thẻ kéo dài khỏang 1 tháng:

Protein bình thường hoặc tăng nhẹ

Glucose bình thường

Tế bào < 500/mm3, đa số là Lympho, có khỏang 20-25% trường hợp có Neutrophile tăng

Viêm não quai bị ít xảy ra hơn, tần suất 1/6000, nam > nữ, xảy ra 7-10 ngày sau sưng tuyến mang tuyến mang tai hoặc xảy ra cùng lúc, các triệu chứng đặc thù: Dấu thần kinh khu trú, rối lọan tác phong, ý thức trì trệ.

Các biểu hiện ít gặp là viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ não, viêm đa dây thần kinh, hội chứng Guilain Barré, mù vỏ não (Corticalblindness) và thất điều. Ơ trẻ em có thể gặp não úng thủy do tắc lỗ thông não thất sau quai bị.

2.3 Điếc và giảm thính lực ;

Đây làmột thể điếc thần kinh (senssorineural deafness) biến chứng của quai bị, 4% điếc thóang qua trong giai đọan cấp và 1/15.000-1/20.000 điếc vĩnh viễn thường một bên, tuy nhiên điếc hai bên có thể xảy ra, thường do viêm nội dịch mê đạo trong tai

2.4 Viêm tuyến vú và viêm buồng trứng:

Xảy ra ở nữ sau tuổi dậy thì:

Viêm tuyến vú (7-30%)

Viêm buồng trứng (5%): Triệu chứng gồm: sốt, nôn mủa, đau bụng đau hố chậu. Khám vùng hố chậu thấy buồng trứng căng, biến chứng vô sinh ít gặp.

2.5 Viêm tụy:

Xảy ra khỏang 5% trường hợp, thường khó chẩn đóan. Viêm tụy có thể xảy ra mà không có dấu hiệu của quai bị, do đó trẻ em và người trẻ tuổi viêm tụy đơn thuần phải cần chẩn đóan gián biệt với các nguyên nhân gây viêm tụy khác. Các triệu chứng bao gồm sốt, nôn mửa và đau thượng vị. Thường hôì phục sau một tuần.

2.6 Viêm cơ tim và màng ngoài tim:

15% trường hợp bệnh nhân quai bị có thay đổi trên điện tâm đồ, thông thường nhất là kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất, cón ST-T không thay đổi đặc hiệu. Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim được ghi nhận nhưng viêm cả 2 thường hiếm. Tử vong có nhưng ít.

2.7 Viêm khớp:

Thường 2 tuần sau khi viêm tuyến mang tai và có thể kéo dài đến 5 tuần. Viêm đa khớp và viêm các khớp lớn khỏi hòan tòan không để lại di chứng thưòng xảy ra ở nam giới tuổi 20-30.

2.8 Rối lọan chức năng thận:

Thường nhe, được tìm thấy >50%, bao gồm giảm khả năng cô đặc nước tiểu, đái ra máu vi thể hoặc protein niệu thoáng qua.

VII.Cận lâm sàng:

1.CTM: Trong quai bị không biến chứng nhìn chung không có biế đổi gì lớn, chủ yếu là BC giảm nhẹ

2.Tốc độ lắng máu: Chỉ tăng khi có viêm tụy và viêm tinh hòan

3.Amylase máu: Tăng trong viêm tụy và viêm các tuyến nước bọt và có khi tăng ở những bệnh nhân viêm não, màng não quai bị mà không có sưng tuyến mang tai trên lâm sàng. Ngược với Amylase máu, Lipase huyết thanh chỉ tăng trong viêm tụy kèm với tăng đường máu và đường niệu (+) có thể xảy ra

4.Dịch não tủy: Không có sự tương quan giữa số lượng tế bào đếm được và múc độ trầm trọng của thương tổn hệ thần kinh.

BC: 0-200/mm3 giai đọan đầu, neutrophile chiếm ưu thế, về sau chủ yếu là lympho.

5.Phân lập virus: Virus có thể phân lập được từ máu, chất tiết ở cổ họng, từ ống Stensen, DNT, nước tiểu.

6.Phương pháp miễn dịch huỳnh quang: Phát hiện sự hiện diện của virus của tế bào họng thanh quản sớm hơn trong vònh 2-3 ngày.

7.Huyết thanh chẩn đóan: Test ELISA khá đặc hiệu và được áp dụng rộng rãi nhất, xác định sự đáp ứng của kháng thể đặc hiệu IgM, IgG.

Test cố định bổ thể: phát hiện kháng thể kháng V (virion) và kháng thể kháng S ( kháng nguyên nucleocapside hòa tan ), để chẩn đóan gian đọan cấp của bệnh, trong giai đoạn cấp cá kháng S mà không có kháng thể V, nếu sau 2-3 tuần hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần thì chẩn đóan chắc chắn. Kháng thể S tồn tại vài tháng và kháng thể V tồn tại nhiều năm.

VIII. Chẩn đóan gían biệt:

1.Trường hợp có sưng tuyên mang tai ta cần gián biệt với viêm tuyyến mang tai do nhiễm virus (coxaskie, virus cúm và phó cúm) hoặc vi khuẩn (có mủ chảy ra ở lổ đổ của ống stenon), một đôi khi sưng tuyến nướuc bọt mang tai có thể gặp ở người nghiện rượu,SDD, ure máu cao, đái đường, sỏi tuyế nước bọt gây tắc (chẩn đóan: hỏi tiền sử và chụp XQ ) .

2.Viêm hạch bạch huyết góc hàm do bạch hầu:

Bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc nặng kèm giả mạc ở họng hoặc viêm phản ứng do nhiễm trùng vùng hầu họng, răng.

3. Một số bệnh tòan thể khác như: Lao, hodgkin, lupus ban đỏ, viêm tuyến mang tai kèm theo viêm tuyến lê và móng mắt (hội chứng Mickulizz) có thể bắt đầu đột ngột sưng tuyến mang tai nhưng không đau và kéo dài.

4.Phân biệt viêm tinh hòan do quai bị và một só viêm tinh hòan khác: do nhiễm khuẩn hay gặp là: lậu, lao, lepstospira, thủy đậu, Brucellose.

5.Viêm tụy cấp trong quai bị cần gián biệt với thủng tạng rỗng như: dạ dày, ruột thừa, cơn đau quặn gan, quặn thận(và triệu chứng chướng bụng và đau dữ dội).

IX. Điều trị:

Chưa có điều trị đặc hiệu, tác dụng lên virus quai bị.

Việc điều trị nhằm vào chủ yếu là điều trị các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng:

1.Trường hợp chỉ có sưng tuyến nước bọt đơn thuần: Có thể hướng dẫn điều trị tại cộng đồng như sau

Vệ sinh răng miệng, tránh thức ăn quá chua, ăn lỏng nhẹ nhưng giàu năng lượng.

Nghỉ ngơi tại giường đặt ra khi còn sốt, có thể dùng các thuốc paracetamol hoặc kháng viêm không steroid, giảm đau và hạ sốt.

Có thể dùng thêm Vitamine C 1-2 g/ngày bằng đường uống.

Đông Y: người ta có thể châm cứu một số huyệt hoặc dùng đậu xanh, hạt gấc và dấm để bôi vào mặt ngoài tuyến mang tai.

2.Trưòng hợp có viêm tinh hòan:

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

Tránh mặc quần lót chật, có thể chườm lạnh tinh hòan.

Dùng thuốc giảm đau và chống viêm không steroid.

Vấn đề dùng corticoid chỉ đặt ra khi có viêm não hoặc màng não quai bị hoặc có viêm tinh hòan trầm trọng, viêm tụy .

Việc sử dụng globuline miễn dịch chống quai bị ở người lớn cũng có thể làm giảm biến chứng viêm tinh hòan.

3.Trong các trường hợp viêm tụy : nên dùng liệụ pháp truyền dịch, nhịn ăn và corticoid.

4.Viêm khớp quai bị: đáp ứng tốt với corticoid và aspirinè, các thuốc kháng viêm không steroid không cho hiệu quả mong muốn.

X.Dự phòng:

1.Dự phòng tập thể:

Bằng các phương tiện truyền thông đại chúng, tuyên truyền cho cộng đồng biết các dấu hiệu nghi ngờ quai bị, giáo dục cách phòng bệnh như

Cải thiện chế độ dinh dưỡng, tăng sức đề kháng của cơ thể trong mùa có thể xãy ra dịch,hoặc trong vùng đang có dịch; nhất là phụ nữ có thai và người chưa có miễn dịch với quai bị

Người mắc quai bị phải được cách ly tối thiểu 9 ngày khi lâm sàng có triệu chứng sưng tuyến mang tai nhất là khi bệnh nhân ở trong các tập thể như nhà trẻ, trường học, trại lính .v.v. Để phòng dịch bùng phát.

2.Tạo miễn dịch chủ động: Vaccine quai bị ra đời 1967 và có hiệu quả bảo vệ >95% trường hợp có tiếp xúc với nguồn bệnh, tuy nhiên vaccine quai bị không chứng minh có hiệu quả bảo vệ khi bệnh đã bộc phát.

Vaccine được làm từ virus quai bị sống giẩm độc lực được nuôi cấy trong phôi gà. Vaccine được tiêm dưới da liều 0,5 ml có thể đơn độc hoặc kết hợp với sởi và Rubella(MMR: Mump, Measle, Rubella) đối tượng chủng ngừa là trẻ >12 tháng trỏ đi . Trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn đều có thể chủng ngừa quai bị . Chỉ cần chủng ngừa 1 lần .Thận trọng đối với những nguời có dị ứng với trứng, thịt gà hoặc lông gà . Không có chứng cớ nguy hại cho thai nhi, nhưng cũng nên tránh chủng ngừa cho phụ nữ có thai. Chống chỉ địng chủng ngừa còn đặt ra cho những người đang điều trị với thuốc giảm miễn dịch, đang mắc các bệnh cúm ác tính.

3.Miễn dịch thụ động: Dùng globuline miễn dịch chống quai bị, thuốc làm giảm tỉ lệ viêm tinh hòan nhưng không có tác dụng lên cơ quan khác.

Liều lượng 3-4,5 ml tiêm bắp cho đối tượng tiếp xúc với người bệnh mà chưa có miễn dịch.

Ths.BS Đặng Thị Nga (ĐHYD Huế)