Khai thác bệnh sử: Bí quyết chẩn đoán bệnh từ lời kể của bệnh nhân
Trong quá trình khám chữa bệnh, việc hỏi bệnh sử đóng vai trò then chốt, cung cấp những thông tin quý giá giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác và phác đồ điều trị hiệu quả. Lắng nghe người bệnh hoặc người thân của họ kể về quá trình bệnh là một kỹ năng quan trọng, giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về căn nguyên và diễn tiến bệnh.
Tại sao hỏi bệnh sử lại quan trọng?
- Bổ sung thông tin: Khám lâm sàng chỉ cho thấy một phần bức tranh bệnh. Hỏi bệnh sử giúp bác sĩ thu thập những chi tiết quan trọng về tiền sử bệnh, các triệu chứng xuất hiện theo thời gian, và những yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của người bệnh. Ví dụ, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch có thể giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
- Làm rõ nghi ngờ: Đôi khi, các triệu chứng lâm sàng có thể mơ hồ và không rõ ràng. Hỏi bệnh sử giúp bác sĩ làm rõ những nghi ngờ, củng cố hoặc loại trừ các chẩn đoán khác nhau. Ví dụ, nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, hỏi kỹ về tính chất cơn đau, thời gian, các yếu tố làm tăng giảm cơn đau có thể giúp bác sĩ phân biệt giữa đau thắt ngực và các nguyên nhân khác.
Những thông tin cần thu thập
- Thông tin chung:
- Quê quán, nơi ở: Địa lý và môi trường sống có thể liên quan đến một số bệnh lý đặc biệt. Ví dụ, những người sống ở vùng núi có nguy cơ mắc bệnh bướu cổ cao hơn do thiếu iốt.
- Sinh hoạt, tập quán, nghề nghiệp: Thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống, và công việc có thể ảnh hưởng đến sức khỏe. Ví dụ, người làm việc trong môi trường ô nhiễm có nguy cơ mắc bệnh phổi cao hơn.
- Tinh thần, hoàn cảnh sống: Stress, áp lực cuộc sống, và các vấn đề tâm lý có thể tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất.
- Tiền sử bệnh: * Các bệnh đã mắc trước đây, đặc biệt là các bệnh mãn tính như tiểu đường, tim mạch, hen suyễn. * Tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, hoặc các yếu tố khác. * Các phẫu thuật hoặc thủ thuật đã thực hiện. * Tiền sử gia đình mắc bệnh (nếu có).* Diễn tiến bệnh: * Thời điểm khởi phát bệnh. * Các triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian. * Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. * Các yếu tố làm tăng hoặc giảm triệu chứng. * Các biện pháp điều trị đã áp dụng và hiệu quả.
Khai thác chi tiết các triệu chứng
Thân nhiệt
- Sợ lạnh: * Mới mắc bệnh, sợ lạnh thường là dấu hiệu của cảm phong hàn. * Bệnh lâu ngày, sợ lạnh, tay chân lạnh có thể là dấu hiệu của dương hư.* Sốt: * Sốt có quy luật hoặc sốt tăng dần có thể là dấu hiệu của triều nhiệt. * Nóng nhức trong xương gọi là cốt chưng lao nhiệt, thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng mãn tính. * Lòng bàn tay chân nóng, gò má đỏ có thể là dấu hiệu của sốt do âm hư. * Sốt kèm gai rét thường là dấu hiệu của ngoại cảm, tức là bệnh do các yếu tố bên ngoài xâm nhập vào cơ thể. * Sốt lúc nóng lúc rét, có chu kỳ nhất định, có thể là dấu hiệu của chứng bán biểu bán lý thuộc thiếu dương chứng.* Mồ hôi: * Sợ lạnh, sốt có mồ hôi là biểu thực; không có mồ hôi là biểu hư. * Sốt cao, ra nhiều mồ hôi là lý nhiệt. * Đổ mồ hôi khi ngủ (mồ hôi trộm) thường là do âm hư. * Luôn ra mồ hôi (tự hãn), sau khi ra mồ hôi thấy lạnh là dấu hiệu của dương hư, khí hư. * Toàn thân ra nhiều mồ hôi, chân tay lạnh là dấu hiệu của thoát dương (vong dương), có thể dẫn đến trụy mạch, một tình trạng cấp cứu nguy hiểm.
Đau
- Vị trí đau: Vị trí đau có thể gợi ý đến các tạng phủ và kinh lạc liên quan. * Đau vùng đỉnh đầu lan xuống gáy hoặc nửa bên đầu có thể liên quan đến kinh Thái dương và Thiếu dương. * Đau ngực, sườn, đầy tức, mắt đau có thể liên quan đến Can và kinh Thiếu dương. * Đau vùng thượng vị có thể liên quan đến Tỳ, dạ dày.* Tính chất đau: * Bệnh mới, đau nhiều, ấn vào đau tăng thường là thực chứng. * Bệnh lâu ngày, đau âm ỉ, ấn vào dễ chịu hơn thường là hư chứng. * Đau dữ dội ở một vị trí cố định có thể là do huyết ứ.
Ăn uống
- Khát: * Khát, thích uống nước là dấu hiệu của thực nhiệt. * Khát nhưng không thích uống nước có thể là dấu hiệu của hư hàn hoặc thấp.* Thèm ăn: * Mới bệnh, không thèm ăn có thể là do tích trệ. * Bệnh lâu ngày, biếng ăn có thể là do Tỳ vị suy kém. * Ăn nhiều, nhanh đói có thể là do hỏa của Vị mạnh. * Đói nhưng không muốn ăn có thể là do Vị âm hư.* Vị giác: * Miệng đắng có thể là do hỏa của Vị mạnh, thuộc nhiệt. * Miệng hôi có thể là do hỏa của vị đốt bên trong. * Miệng nhạt có thể là do đàm trọc.
Giấc ngủ
- Mất ngủ, hồi hộp, ngủ hay mê có thể là do tâm huyết không đủ.* Ngủ hay vật vã, trằn trọc, khó ngủ có thể là do âm hư hỏa vượng.
Đại tiểu tiện
- Đại tiện: * Táo bón có thể là do thực nhiệt hoặc do khí hư, âm hư, huyết hư (thường gặp ở phụ nữ sau sinh). * Tiêu chảy: * Phân đặc, mùi thối có thể là do lý nhiệt tích trệ. * Phân loãng, ít thối có thể là do Tỳ vị hư hàn. * Tiêu chảy vào sáng sớm (ngũ canh tiết tả) có thể là do thận hư.* Tiểu tiện: * Nước tiểu ít, màu vàng hoặc đỏ có thể là do thực nhiệt. * Tiểu nhiều, nước tiểu trong và dài có thể là do hư hàn. * Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đau có thể là do thấp nhiệt.
Kinh nguyệt - Khí hư
- Kinh nguyệt: * Kinh nguyệt đến sớm hơn bình thường, màu đỏ tươi, lượng nhiều có thể là do huyết nhiệt. * Kinh nguyệt đến muộn hơn bình thường, màu nhợt nhạt, lượng ít, đau bụng sau khi hành kinh có thể là do khí huyết thiếu. * Kinh nguyệt đến muộn, màu thẫm, có cục máu đông, đau bụng trước khi hành kinh có thể là do ứ huyết, hàn hoặc do huyết hư. * Rong kinh, rong huyết, màu tím đen, có cục máu đông có thể là do can thận hư hoặc Tỳ hư.* Khí hư (huyết trắng): * Khí hư ra nhiều, loãng có thể là do Tỳ thận hư hàn. * Khí hư ra nhiều, màu vàng, hôi, gây ngứa có thể là do thấp nhiệt.
Lưu ý: Việc chẩn đoán bệnh cần dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm bệnh sử, khám lâm sàng, và các xét nghiệm cận lâm sàng. Thông tin trong bài viết này chỉ mang tính chất tham khảo và không thay thế cho lời khuyên của bác sĩ.
