Ung Thư Vòm Mũi Họng: Tổng Quan, Chẩn Đoán và Điều Trị
I. Đại Cương
Trong các loại ung thư đường hô hấp trên, ung thư vòm mũi họng (K vòm) là một bệnh lý đáng lo ngại do những đặc điểm sau:
- Chẩn đoán muộn: Khoảng 80% trường hợp được phát hiện ở giai đoạn 3 hoặc 4, do khối u nằm sâu, khó quan sát trực tiếp. Khi phát hiện, bệnh thường đã tiến triển được vài tháng, u lớn, xâm lấn rộng, dẫn đến tiên lượng xấu.
- Triệu chứng mượn: Bệnh thường biểu hiện thông qua các triệu chứng của các cơ quan lân cận, dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán ban đầu.
- Tiến triển âm thầm, kín đáo: Nhiều khi u đã xâm lấn vào nền sọ nhưng bệnh tích ở vòm vẫn chưa được phát hiện, ngay cả khi đã thăm khám bằng ống nội soi mềm phóng đại.
Vòm mũi họng là phần cao và sau của mũi họng. Ung thư vòm còn được gọi là NPC (Nasopharyngeal Carcinoma), vì phần lớn các ca K vòm là ung thư biểu mô, thường là không biệt hóa. Sự phân bố của bệnh rất khác nhau ở các khu vực khác nhau trên thế giới.
Về nguyên nhân sinh bệnh, K vòm có liên quan chặt chẽ đến sự nhiễm virus Epstein Barr (EBV). Nhiều tác giả cho rằng K vòm là một loại ung thư biểu mô duy nhất có liên quan đến virus.
II. Dịch Tễ Học
Ở Việt Nam, K vòm đứng hàng đầu trong các ung thư Tai Mũi Họng và Đầu Mặt Cổ, và đứng thứ 7 trong các ung thư toàn thân (chiếm khoảng 7,1%). Theo UICC (Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế), K vòm chiếm khoảng 1% dân số thế giới.
1. Sự Phân Bố Theo Địa Dư và Chủng Tộc:
1.1. Trên Thế Giới:
Vùng có nguy cơ cao nhất: Miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam Á có tỷ lệ 20-30/100.000 dân. Do đó, K vòm còn được gọi là U Quảng Đông. Tỷ lệ tương tự cũng được phát hiện gần đây ở những vùng quanh địa cực (Alaska, Greenland).
Trong những vùng này, NPC là ung thư đứng hàng đầu ở nam giới và chiếm tới 3/4 các loại ung thư đầu cổ. Điều đáng lưu ý là ở những cá thể này, tỷ lệ NPC vẫn như cũ, ít nhất 2-3 thế hệ sau khi nhập cư vào những vùng có nguy cơ thấp, điển hình là những người Hoa nhập cư ở những vùng phía Tây của Mỹ, Úc hoặc Singapore.
Vùng có nguy cơ trung bình: Quanh bờ biển Địa Trung Hải và phía Đông Châu Phi có tỷ lệ 5-9/100.000 dân, tương ứng với dân da đen.
Vùng có nguy cơ rất thấp: 0,1-0,5/100.000 dân (dân da trắng), nhất là ở Châu Âu, Châu Mỹ và các nước công nghiệp phát triển (Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, Úc). Ở những nơi này, NPC chỉ chiếm 1-3% vùng đầu mặt cổ. Ở Pháp, thường gặp NPC ở những người Algérie nhập cư.
Như vậy, bệnh gặp nhiều ở dân da vàng > dân da đen > da trắng. Điều này gợi ý rất nhiều đến sự liên quan của K vòm với yếu tố di truyền HLA.
1.2. Ở Việt Nam:
Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần từ đồng bằng Bắc Bộ dọc theo miền biển vào miền Trung.
2. Sự Phân Bố Theo Tuổi:
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi từ 3 đến 84, trong đó độ tuổi 40-60 chiếm >50%.
- Các quốc gia có nguy cơ cao: Tỷ lệ gia tăng bắt đầu từ 20 tuổi và tập trung cao nhất ở độ tuổi 50.
- Các quốc gia có nguy cơ trung bình: Có 2 đỉnh cao: 10-25 tuổi và độ tuổi 60.
3. Sự Phân Bố Theo Giới:
Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỷ suất là 3/1.
4. Sự Phân Bố Theo Nghề Nghiệp:
Đa số người mắc bệnh làm ruộng, sống ở nông thôn (53%), cán bộ (36%), và thành thị (8%).
III. Giải Phẫu Vòm Mũi Họng
Vòm mũi họng có cấu tạo khá phức tạp, là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật nằm ngay dưới đáy sọ, phía trên họng. Nó bao gồm 5 thành:
- Thành trên và thành sau: Liên tiếp với nhau, còn được gọi là nóc vòm.
- Thành trước: Liên quan với cửa mũi sau. Ung thư ở đây được xếp vào ung thư mũi.
- Thành dưới: Ngang qua mặt sau màn hầu.
- Hai thành bên: Là thành mềm, tiếp giáp với các mạch máu và thần kinh lớn bên cổ. Phía sau có hố Rosenmuller, ra trước là củ vòi và miệng vòi Eustachi thông lên tai. Hố Rosenmuller thường là nơi khởi phát của K vòm.
- Thành dưới: Là mặt phẳng ảo, nằm ngang qua mặt lưng màn hầu.
IV. Nguyên Nhân và Yếu Tố Nguy Cơ
1. Yếu Tố Di Truyền:
Từ nhận xét rằng ung thư vòm có tần suất khác biệt giữa các dân tộc khác nhau trên thế giới, người ta cho rằng nguyên nhân của K vòm có liên quan đến yếu tố di truyền, dựa trên hệ kháng nguyên HLA.
2. Virus Hướng Lymphô Epstein Barr:
Virus Epstein Barr (EBV) là một loại virus người thuộc nhóm Herpes, là nguyên nhân gây u lympho Burkitt ở châu Phi. Gần đây, người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích K vòm.
Các kháng nguyên của EBV bao gồm:
- VCA (Viral Capsid Antigen)
- EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen)
- EA (Early Antigen)
Các kháng thể của EBV hiện diện trong cơ thể bệnh nhân là IgG và IgA.
Theo công trình nghiên cứu gần đây của Zeng, để phát hiện U vòm, hiệu quả nhất là khảo sát hai tỷ giá IgA/VCA (nhạy cảm hơn) và IgA/EA (đặc hiệu hơn). Do đó, nhiều tác giả cho rằng cho đến nay, K vòm là loại ung thư duy nhất có nguồn gốc virus.
3. Yếu Tố Thuận Lợi:
Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc hại, thuốc trừ sâu, phóng xạ…
Điều kiện sống thấp.
Tập quán:
- Hút thuốc lá, uống rượu.
- Ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm, chiên nướng.
- Thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc.
- Thắp nhiều hương khói. Người ta nhận thấy nồng độ Nitrosamine của những người K vòm cao hơn ở người bình thường.
Nitrit + amine → Nitrosamine
Nitrit có nhiều trong các loại cải, cải bẹ, cải bắp khi muối dưa nhờ sự lên men sẽ chuyển nitrat thành nitrit.
Amine thì có nhiều trong các loại mắm.
Nhưng cho đến nay, người ta vẫn chưa khẳng định được có phải chính các yếu tố này gây nên rối loạn sự phát triển tế bào hay chỉ kích hoạt EBV.
V. Giải Phẫu Bệnh Lý
1. Đại Thể:
Hình thái:
- Thể sùi: 82%
- Thâm nhiễm: 10%
- Loét: 2%
- Thể phối hợp: 6%
Các thể này thường ở thành bên, thành trên sau hoặc thành dưới của vòm mũi họng. Nếu thể sùi và thể thâm nhiễm đã lan rộng thì thường trở nên loét và hoại tử.
Vị trí:
- Thành bên: 50%
- Thành trên sau: 40%
- Thành dưới: 10%
Ung thư ở thành trước của vòm được xếp vào ung thư hốc mũi.
2. Vi Thể:
Theo quan niệm hiện nay, người ta chia K vòm thành 2 loại lớn như sau:
- Loại 1: K biểu mô tế bào gai biệt hóa, còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire).
- Loại 2: K biểu mô không biệt hóa (chiếm đa số) và ít biệt hóa, còn được gọi chung là UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type). Ở đây còn hiện diện tế bào trụ hơn là tế bào lát. Thể này còn gọi là u lympho biểu mô (lympho-epithelioma), rất hiếm gặp.
Trong K vòm, K biểu mô (Carcinome) chiếm tới 90-95%, cho nên người ta thường gọi K vòm là K biểu mô của vòm mũi họng (NPC: naso-pharyngeal carcinoma). Trong lúc đó, K liên kết (Sarcome) chỉ chiếm 5-10% và nay lại được xếp vào loại bệnh hệ thống (u lympho ác tính).
VI. Triệu Chứng Lâm Sàng
Triệu chứng rất thay đổi tùy theo từng người, tùy thuộc vào vị trí u, hướng xâm lấn và mức độ xâm lấn của u. Các biểu hiện lâm sàng khác nhau dưới dạng triệu chứng của các cơ quan lân cận mà u lan tới.
1. Các Dấu Hiệu Về Tai:
(U xâm lấn sang bên, vào tai). Thường là những u nằm ở thành bên vòm, ở hố Rosenmuller và là loại thâm nhiễm dưới niêm mạc, dạng Carcinome không biệt hóa (UCNT).
- Ù tai.
- Nghe kém ở một bên, tăng dần, và thường là tiếng trầm.
- Đau nhói lên tai.
2. Các Dấu Hiệu Về Mũi:
(U xâm lấn ra trước mũi).
- Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặc khịt khạc ra miệng.
- Tắc mũi từ từ và tăng dần, một hoặc cả hai bên, thường ở giai đoạn muộn, khi u đã lan rộng khắp vòm.
3. Triệu Chứng Ở Mắt:
- Lé mắt.
- Lồi mắt.
4. Triệu Chứng Hạch:
Là một dấu hiệu thường gặp, xuất hiện rất sớm, có khi chưa thấy u ở vòm. Đầu tiên, xuất hiện hạch ở dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân. Về sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên. Khi hạch đã xuống 1/3 dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường đã có di căn xa.
5. Triệu Chứng Thần Kinh:
(Xâm lấn nền sọ).
- Đau đầu: Đây là dấu hiệu hay gặp nhất, đau đầu ở một bên, âm ỉ suốt ngày.
- Liệt các dây thần kinh sọ: Có khi khá sớm và chỉ liệt một bên.
- Liệt dây V thường bị đầu tiên, gây đau vùng mặt.
- Liệt dây VI thường bị thứ hai, gây nhìn đôi.
Về sau, u xâm lấn vào các lỗ ra của các dây thần kinh ở nền sọ, gây nên các hội chứng thần kinh:
- Hội chứng khe bướm: Liệt các cơ vận nhãn, liệt dây III, IV, VI và V1.
- Hội chứng lỗ rách sau (hội chứng Vernet): Liệt dây IX, X, XI.
- Hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard): Liệt dây IX, X, XI, XII.
- Hội chứng Vilaret: Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên (hẹp khe mắt, hẹp đồng tử, lõm nhãn cầu, da nóng đỏ, ra mồ hôi).
- Hội chứng lồi cầu trước: Liệt dây XII.
- Liệt cả 12 dây thần kinh sọ một bên (Garcin).
- Liệt cả 12 dây thần kinh sọ và giao cảm.
6. Triệu Chứng Toàn Thân:
Giai đoạn đầu, tổng trạng chung gần như bình thường, chỉ có hơi mất ngủ vì nhức đầu. Về sau, khi u đã lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận, toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nhức đầu nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi…
7. Khám Thực Thể:
K vòm thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận, cho nên phải khám kỹ các cơ quan đó (tai, mắt, mũi…).
7.1. Soi Mũi Trước:
Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi. Đặt thuốc co mạch niêm mạc mũi rồi quan sát hốc mũi, cửa mũi sau. Có thể dùng que bông quẹt nhẹ vào vòm thường có máu dính bông. Để dễ quan sát, cần vén màn hầu ra trước, xác định vị trí của u và hình thái đại thể.
7.2. Soi Mũi Sau Bằng Gương:
Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu sắc, hình thái đại thể, sự lan tràn. Đánh giá sự biến dạng của các thành của vòm.
7.3. Khám Tai:
Khám màng nhĩ, đo thính lực, đo nhĩ lượng.
7.4. Khám Mắt:
Đo thị lực, khám vận nhãn, soi đáy mắt.
7.5. Khám Hạch:
Các hạch vùng cổ nằm ở hố trên xương đòn trở lên gọi là hạch di căn vùng (Node). Cần đánh giá sự di động để xếp loại TNM. Các hạch ở hố dưới đòn trở xuống (nách, bẹn) gọi là hạch di căn xa (Metastasis). Cần phát hiện để đánh giá tiên lượng.
7.6. Khám 12 Đôi Dây Thần Kinh Sọ Não Một Cách Có Hệ Thống.
7.7. Soi Họng Miệng:
Đôi khi thấy u lan xuống họng miệng.
7.8. Sờ Vòm:
Để đánh giá mật độ khối u và tính chất dễ chảy máu của nó.
7.9. Nội Soi Vòm:
Bằng ống soi quang học luồn qua mũi tới vòm.
VII. Cận Lâm Sàng
1. Về X-Quang:
- Phim Blondeau: Đánh giá sự xâm lấn vào các xoang.
- Phim Hirtz: Đánh giá sự lan tràn của K vào các cơ quan lân cận như: xoang sàng, hốc mắt, hố chân bướm hàm.
- Phim sọ nghiêng: Để đánh giá sự lan tràn của khối u vào nền sọ, cột sống cổ và các xoang. Có 2 cách chụp: chụp thông thường hoặc chụp có bơm thuốc cản quang.
2. CT Scan:
Là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác định trường chiếu xạ hợp lý.
3. Các Xét Nghiệm Máu:
- Các xét nghiệm thông thường để đánh giá tổng quát.
- Các xét nghiệm huyết thanh và miễn dịch học để xác định hàm lượng kháng thể kháng EBV, xác định type HLA. Thường thì thể UCNT có hàm lượng IgG cao hơn thể CS.
- Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở 1/10 - 1/40 dùng để phát hiện trong điều tra hàng loạt.
- Tỉ giá IgA/EA dùng để chẩn đoán sàng lọc.
4. Sinh Thiết:
Nếu sinh thiết lần đầu âm tính, cần phải làm sinh thiết lại để xác định.
Thường 90-95% K vòm là carcinoma, trong đó đa số là UCNT, còn lại là CS, hiếm gặp là sarcome.
VIII. Chẩn Đoán
Cần phải xác định một chẩn đoán đầy đủ bao gồm các chi tiết:
- Vị trí khối u ở vòm.
- Hình thái đại thể.
- Giải phẫu bệnh.
- Hướng xâm lấn.
- Xếp loại TNM.
- Xếp giai đoạn.
Ví dụ: U phát triển ở thành bên phải của vòm, dạng thâm nhiễm, thuộc loại carcinoma không biệt hóa (UCNT), hướng xâm lấn lên tai phải, xếp loại T1N1M0 giai đoạn II.
Với chẩn đoán như vậy mới giúp việc điều trị tốt, tiên lượng được diễn tiến và đề ra cách theo dõi định kỳ hợp lý cho người bệnh.
1. Cách Xếp Loại Theo TMN:
T (Tumor): U nguyên phát
- T0: Chưa xác định được u nguyên phát ở vòm.
- T1: U còn khu trú ở một vùng giải phẫu (khi đã được xác định dương tính qua sinh thiết).
- T2: U đã lan ra hai vùng giải phẫu.
- T3: U đã xâm lấn vào mũi hoặc xuống họng miệng.
- T4: U xâm lấn vào nền sọ và/hoặc làm tổn thương các dây thần kinh sọ não.
N (Node): Hạch vùng (di căn vùng)
- N0: Chưa phát hiện được hạch (di căn vùng).
- N1: Hạch cổ một bên còn di động.
- N2: Hạch bên đối diện còn di động hay hạch cả hai bên.
- N3: Hạch đã cố định.
M (Metastasis): Di căn xa
- M0: Chưa thấy di căn xa.
- M1: Đã phát hiện được di căn xa.
2. Xếp Loại Giai Đoạn:
- Giai đoạn I: T1N0M0
- Giai đoạn II: T2N0M0
- Giai đoạn III: T3N0M0; T1, T2, T3N1M0
- Giai đoạn IV: T4N0, N1M0; Bất kỳ TN2, N3M0; Bất kỳ NBất kỳ TM1
IX. Điều Trị (Theo UICC)
1. Xạ Trị:
Bệnh nhân được xạ trị bằng Cobalt với liều lượng:
- 65-70 grays chia làm 2 trường chiếu vào u nguyên phát và hạch cổ cao, trải liều trong vòng 6-7 tuần.
- 50 grays vào vùng nhóm hạch cổ giữa và dưới (nếu các nhóm hạch này chưa sờ thấy).
2. Hóa Trị:
Với thể ung thư không biệt hóa (UCNT), hóa trị liệu phối hợp rất kết quả, nhất là khi có hạch lan rộng (80% tốt) hay đã di căn (50% tốt). Các hóa chất thường dùng là 5FU, Cisplatine, Epiadramine, Bléomycine.
3. Phẫu Thuật:
Phẫu thuật bóc vỏ u nguyên phát ít có kết quả vì không thể lấy u triệt để, tỉ lệ tái phát cao.
Chỉ áp dụng phẫu thuật lấy bỏ hạch cổ cao nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ liều mà hạch vẫn chưa tan (còn sờ thấy được).
4. Điều Trị Bằng Miễn Dịch:
Hiện nay chỉ mới áp dụng miễn dịch không đặc hiệu, còn miễn dịch đặc hiệu chống EBV đang còn nghiên cứu.
X. Tiên Lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào:
1. Giải Phẫu Bệnh:
UCNT tiên lượng khả quan nhất, CS xấu vừa, Sarcome xấu nhiều.
2. Giai Đoạn Bệnh:
K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu.
Tiên lượng của K vòm là khả quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao hơn nhiều loại K khác.
Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm ở nước ngoài là 15-40%, nhưng ở Việt Nam là 5%.
XI. Phòng Bệnh
Xét đến tỷ lệ mắc bệnh K vòm ở nước ta là rất cao và xét đến sự chênh lệch lớn về tỷ lệ sống sót >5 năm giữa nước ta và các nước khác trên thế giới, chúng ta không khỏi suy nghĩ về vấn đề phòng bệnh, bao gồm:
- Qua phương tiện thông tin đại chúng, phổ biến kiến thức về K vòm cho mọi người hiểu, tuyên truyền vận động nhân dân đi khám bệnh sớm khi có các triệu chứng nghi ngờ ở vùng tai mũi họng và đầu mặt cổ, đồng thời bỏ các thói quen xấu trong phong tục tập quán.
- Tổ chức tốt và nâng cao chất lượng của tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện sớm K vòm để góp phần trong điều trị.
- Ở tuyến y tế chuyên sâu, cần xác định chẩn đoán nhanh chóng, điều trị sớm và đúng kỹ thuật, kết hợp với việc theo dõi định kỳ cho người bệnh để tránh tái phát, tránh các biến chứng hiểm nghèo.
