Gan Nhiễm Mỡ: Tổng Quan, Cơ Chế, Triệu Chứng và Điều Trị
Định Nghĩa Gan Nhiễm Mỡ
Gan nhiễm mỡ là tình trạng mỡ tích tụ trong gan, chủ yếu là triglyceride (TG), vượt quá 5% trọng lượng gan. Một định nghĩa khác cho rằng gan bị nhiễm mỡ khi mỡ tích tụ trong hơn một nửa tổng số tế bào gan. Gan nhiễm mỡ không phải là một bệnh cụ thể, mà là một thuật ngữ mô tả trạng thái của nhu mô gan, phản ánh sự đáp ứng của gan đối với các tác nhân gây hại. Theo thời gian, nếu không được kiểm soát và điều trị, gan nhiễm mỡ có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng hơn như viêm gan nhiễm mỡ (NASH), xơ gan, và thậm chí ung thư gan. (Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5470747/)
Cơ Chế Bệnh Lý
Gan đóng vai trò trung tâm trong chuyển hóa lipid. Gan thu nhận acid béo tự do từ máu và từ mô mỡ, cũng như từ micell (chuyên chở acid béo do ruột non hấp thụ). Trong ty lạp thể của tế bào gan, một phần acid béo tự do được oxy hóa thành CO2 và ceton, phần lớn còn lại được kết hợp với các lipid hỗn hợp như TG, phospholipid và cholesterol ester hóa. Tế bào gan cũng tự tổng hợp acid béo tự do mới.
TG kết hợp với apoprotein, phospholipid và cholesterol để tạo thành lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL). VLDL được tống xuất khỏi tế bào gan để vận chuyển lipid đến các cơ quan khác trong cơ thể. Các lipoprotein khác như LDL (lipoprotein tỉ trọng thấp) và HDL (lipoprotein tỉ trọng cao) cũng được chuyển hóa tại tế bào gan.
Bốn Cơ Chế Chính Gây Gan Nhiễm Mỡ:
Gia tăng hấp thụ chất béo từ thực phẩm tại hồi tràng: Chất béo trong micell được đưa vào máu và từ đó vào gan. Ngoài ra, acid béo tự do được huy động từ mô mỡ do tác động của rượu, corticosteroid và trong bệnh đái tháo đường. Điều này dẫn đến một lượng lớn acid béo được chuyển đến gan, vượt quá khả năng xử lý của gan.
Gia tăng lượng acid béo tự do trong gan: Do tăng tổng hợp hoặc giảm chuyển hóa (oxy hóa) trong ty lạp thể. Khi quá trình oxy hóa acid béo bị suy giảm, acid béo sẽ tích tụ trong tế bào gan.
Giảm tống xuất TG từ tế bào gan: Gan không tổng hợp đủ apoprotein, dẫn đến khó khăn trong việc tống xuất TG dưới dạng VLDL, do đó hình thành gan nhiễm mỡ. Cơ chế này quan trọng trong gan nhiễm mỡ do các chất độc gan (CCl4, phospho vàng, etionine), do một số loại thuốc (trụ sinh, tetracycline ngăn chặn sản xuất protein), do ăn uống thiếu protein, do bệnh lý hồi tràng xuất tiết hoặc do suy dinh dưỡng (Kwashiorkor). Một số bệnh nhân gan nhiễm mỡ có sự gia tăng tổng hợp protein apoB - mRNA, nhưng sự gia tăng này phụ thuộc vào gen và dẫn đến giảm tổng hợp apoprotein B trong tế bào gan.
Tăng lưu lượng carbohydrate trong gan: Carbohydrate này được chuyển hóa thành acid béo tự do. Ví dụ, trong bệnh đái tháo đường, sự dư thừa glucose có thể chuyển hóa thành acid béo, góp phần vào sự tích tụ mỡ trong gan.
Triệu Chứng Lâm Sàng và Định Bệnh
Gan nhiễm mỡ có thể lan tỏa hoặc khu trú. Thể lan tỏa thường gặp nhất trên lâm sàng. Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ khu trú được xác định khi phát hiện nhiều vùng cho phản âm dày, thường khu trú dưới bao Glisson, trong khoảng 9 – 22% trường hợp. Dạng gan nhiễm mỡ khu trú cần được phân biệt với các dạng bệnh lý khu trú khác của gan nhờ sinh thiết - chọc dò bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp hình cắt lớp. Các dạng bệnh lý khu trú này thường có nhiều ổ, khỏi hẳn với thời gian và được phát hiện trên bệnh nhân đái tháo đường, người nghiện rượu, người béo phì, bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng dịch truyền và bệnh nhân Cushing.
Về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và mô bệnh học, không có sự khác biệt rõ rệt giữa gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu. Triệu chứng và diễn tiến của bệnh gan nhiễm mỡ tùy thuộc vào mức độ thoái hóa của gan, thời gian mắc bệnh và khả năng loại trừ nguyên nhân gây bệnh.
Các Triệu Chứng và Dấu Hiệu:
- Khó chịu hoặc nặng tức vùng hạ sườn phải: Đây là triệu chứng phổ biến, nhưng thường không đặc hiệu.
- Buồn nôn, ói mửa: Có thể xảy ra, đặc biệt khi gan bị tổn thương nhiều hơn.
- Gan to, mềm hoặc chắc: Khi thăm khám, bác sĩ có thể sờ thấy gan to hơn bình thường.
- Trướng bụng, đau: Thường gặp trong trường hợp bệnh diễn tiến lâu ngày.
- Vàng da, tăng men gan, rối loạn đông máu: Đây là các triệu chứng của suy gan, thường gặp trong trường hợp nặng hoặc cấp tính, như gan nhiễm mỡ thể cấp của thai nghén hoặc sau khi dùng thuốc độc hại cho gan.
Định Bệnh:
- Tiền sử bệnh: Khai thác thông tin về thói quen ăn uống, dinh dưỡng, nghiện rượu, bệnh mãn tính, lạm dụng thuốc, rối loạn chuyển hóa và nội tiết (như đái tháo đường, bệnh bướu cổ), hội chứng hấp thụ kém và suy tuần hoàn hoặc thận.
- Khám lâm sàng: Đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng.
- Xét nghiệm sinh học: Đo các chỉ số men gan (AST, ALT), gamma glutamyl transpeptidase (GGT), alkaline phosphatase, bilirubin, và các yếu tố đông máu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng xét nghiệm sinh học có thể không tương xứng với mô bệnh học gan.
- Siêu âm: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường dùng để phát hiện gan nhiễm mỡ. Trên siêu âm, gan có thể cho phản âm dày hoặc phản âm bình thường. Lách và tĩnh mạch gan thường bình thường.
- Chụp cắt lớp (CT scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI): Được sử dụng khi siêu âm không đủ để chẩn đoán. MRI có thể giúp phát hiện và định lượng sự thâm nhiễm chất béo ở gan.
- Sinh thiết gan: Phương pháp tốt nhất để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương gan. Sinh thiết gan đặc biệt hữu ích khi có nhiều yếu tố làm xấu đi tiên lượng bệnh (suy tim, nhiễm virus, điều trị lâu dài với thuốc) hoặc khi cả triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh học đều chỉ rõ có gia tăng viêm nhiễm hoặc phát triển xơ gan.
Điều Trị
Tiên lượng của bệnh gan nhiễm mỡ thường tốt nếu loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, trong các trường hợp gan nhiễm mỡ tối cấp hoặc nghiện rượu kinh niên, tiên lượng có thể rất xấu. Nguyên tắc căn bản của điều trị gan nhiễm mỡ là loại bỏ hoặc giảm thiểu nguyên nhân gây bệnh, hoặc điều trị đúng cách bệnh đã gây ra gan nhiễm mỡ.
Các Biện Pháp Điều Trị:
- Dinh dưỡng cân bằng:
- Đối với bệnh nhân béo phì và tăng lipid máu, cần giảm lipid no, tăng lượng calo (nếu cần), cung cấp đủ protein và bổ sung vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B.
- Cung cấp các acid amin cần thiết như choline và methionine, vì chúng có vai trò quan trọng trong chuyển hóa phospholipid của màng tế bào và giúp tăng cường tống xuất VLDL ra khỏi tế bào gan.
- Ngưng uống rượu và thuốc độc hại cho gan: Đây là biện pháp quan trọng nhất nếu nguyên nhân gây bệnh là do rượu hoặc thuốc.
- Kiểm soát đường huyết trong bệnh đái tháo đường: Điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
- Bổ sung phospholipid thiết yếu (EPL): EPL là thành phần cấu trúc của màng tế bào, có vai trò quan trọng trong chuyển hóa và tiến trình oxy hóa. Khi tế bào bị tổn thương, phospholipid được giải phóng. Cung cấp EPL ngoại sinh có thể giúp tái tạo màng tế bào và cải thiện chức năng chuyển hóa của tế bào gan. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị với EPL có thể làm giảm tích tụ mỡ trong gan và bình thường hóa các thông số sinh hóa bất thường của gan. EPL bảo vệ màng tế bào gan bằng cách giảm peroxy hóa lipid, cải thiện hoạt động enzyme của màng tế bào, giảm tích tụ mỡ và giảm tổn thương hoại tử tế bào gan, đồng thời tăng khả năng hồi sinh tế bào. (Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5986378/)
Nguyên Nhân Gan Nhiễm Mỡ (Bảng 1)
Độc Chất:
- Rượu
- Thuốc (corticosteroid, methotrexate, 5-fluorouracyl, valproic acid, amiodarone, nifedipine, tetracycline liều cao, oestrogen và sinh tố)
- Độc chất (CCl4 và chloral carbohydrate, phốt pho vàng, amanityne, cocaine)
Dinh Dưỡng:
- Béo phì
- Ăn uống không đúng cách (ăn nhiều hoặc suy dinh dưỡng protein, kwashiorkor, dinh dưỡng với mất cân đối acid amin choline và methionine)
- Bệnh lý tụy
- Dinh dưỡng hoàn toàn bằng dịch truyền (TPN)
- Nối hổng tràng - hồi tràng
Nguyên Nhân Nội Tiết và Chuyển Hóa:
- Tiểu đường
- Tăng lipid máu tiên phát và thứ phát
- Gan nhiễm mỡ thể tối cấp của thai kỳ
- Giai đoạn sớm bệnh Wilson và bệnh đái tháo đồng đen
- Bệnh abetaprotein máu, bệnh glycogen, galactoza huyết, bệnh tích tụ cholesterol ester, rối loạn oxy hóa acid béo trong ty lạp thể có nguồn gốc gen.
Nguyên Nhân Khác:
- Viêm đại tràng mãn
- Bệnh hồi tràng xuất tiết
- Hội chứng Reye
